Instituto da Qualidade em Saúde • Edição Especial• Maio 2002
Em 17 de Março de 1999, com a presença da Ministra Maria de Belém, é assinado o protocolo de colaboração entre o Instituto da Qualidade em Saúde e o King’s Fund Health Quality Service.
Em 27 de Setembro de 1999 é celebrado o contrato regulamentador dos direitos e obrigações das duas partes e iniciados cinco projectos hospitalares de acreditação.
No início de 2000 são iniciados mais dois projectos de acreditação.
Em 27 de Novembro de 2000 são lançados mais nove projectos hospitalares de acreditação.
Passados quase três anos sobre o lançamento no terreno da iniciativa da acreditação é tempo de proceder a um balanço e de reflectir sobre os pontos positivos e negativos do projecto.
Os resultados dos hospitais de Amadora-Sintra, Portalegre e Matosinhos, nomeadamente a atribuição de acreditação definitiva ao primeiro e provisória, até à presente data, aos restantes, são marcos históricos do projecto de criação do Programa Nacional de Acreditação de Hospitais sob a alçada do IQS. Contudo é nossa convicção que aquilo que deve ser enaltecido pela inovação e importância foi o ter sido possível, com conjugação de esforços, criar uma cultura da Qualidade homogénea e integradora no seio das organizações hospitalares.
Bem hajam os profissionais dos hospitais participantes neste Programa;
bem hajam os Conselhos de Administração aderentes;
bem hajam todos os colaboradores do IQS e sobretudo;
bem hajam todos aqueles que acreditam que é sempre possível fazer melhor!
Do Protocolo
IQS/KFHQS
ao Programa
Nacional de
Acreditação de Hospitais
A palavra acreditação significa ter boa reputação, merecer crédito, ser digno de confiança. Acreditar significa aprovar oficialmente. O conceito de Acreditação Hospitalar está ligado a um sistema de avaliação periódico e voluntário do cumprimento de padrões de qualidade previamente estabelecidos, procurando desse modo estimular o desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua da qualidade.
O Programa Nacional de Acreditação de Hospitais, tendo por base a metodologia e os critérios do The Health Quality Service, visa criar um sistema de reconhecimento explícito da qualidade das unidades hospitalares, públicas ou privadas, que a ele queiram voluntariamente aderir.
Com a Acreditação procura-se melhorar os aspectos rela-
cionados com os cuidados que são prestados aos cidadãos, com a melhoria do desempenho da organização, da sua capacidade de gestão e de inovação.
Contudo, a Acreditação não pode ser por si só o grande objectivo da qualidade a alcançar por um Hospital.
Programa Nacional de
Acreditação de Hospitais
Margarida França
Directora-adjunta
do IQS
Sumário
Medir a satisfação 2
O Manual de Acreditação para Hospitais 2000 3
O financiamento do Programa 4
Cursos em Avaliação e Gestão Clínica 5
Formação de auditores nacionais 6
As auditorias para Acreditação
Hospital de Amadora-Sintra 8
Hospital do Barlavento Algarvio 8
Hospital Pedro Hispano 9
Hospital de S. Teotónio, de Viseu 10
Hospital de Santa Marta 10
Hospital Dr. José Maria Grande 11
Os profissionais do Programa de Acreditação 12
Entrega de diplomas aos auditores portugueses 14
Acreditação Hospitalar e a página do IQS 18
Conteúdo do Manual de Acreditação 2000 20
Programa Nacional de Acreditação de Hospitais
Não significa que se atingiu um elevado nível de qualidade, mas apenas um limiar satisfatório, existindo ainda um longo caminho a percorrer para a qualidade total, caminho esse que não termina nunca.
Gostaria de felicitar publicamente todos os profissionais que trabalham nos três Hospitais que até este momento obtiveram a sua Acreditação, pois trata-se de um processo exigente, trabalhoso e que necessitou de todo o seu empenho para ser coroado de êxito. Devem estar orgulhosos daquilo que conseguiram mas, como disse ante-riormente, esse esforço
Programa Nacional de
Acreditação de Hospitais
de melhoria não terminou, apenas se iniciou e estou certo irá prosseguir.
Uma palavra de apreço para todos os outros Hospitais que, estando cons-
cientes da dificuldade do caminho a percorrer, continuam empenhadamente o seu esforço, procurando merecer o crédito e serem dignos da confiança que os cidadãos neles depositam, seguros que a aprovação oficial virá a seguir.
O Programa Nacional de Acreditação de Hospitais é um programa de melhoria contínua da qualidade organizacional das instituições hospitalares, com um importante enfoque nas componentes de estrutura e de processo. Assim, o IQS sentiu necessidade não só de medir o grau de satisfação no início do processo de acreditação para ser possível a sua comparação tempos depois, mas também de ver até que ponto este Programa está a contribuir para a criação de uma cultura de qualidade dentro do hospital.
A medição da satisfação no internamento (IAQH-IA) e nas urgências (IAQH-UA) foi então realizada no primeiro grupo piloto de hospitais (ver Quadro 1)
Entretanto procedemos também à medição da satisfação nos hospitais do
2º grupo (Quadro 2).
O impacto do processo de acreditação na cultura do hospital foi, finalmente, medido através do questionário IMPACRED especialmente desenhado para este processo (Quadro 3).
Pedro Lopes Ferreira
Hospital Fernando
Fonseca, Amadora
Acreditação Provisória em 7 de Novembro de 2001
Acreditação Total em 6 de Março de 2002
O “Acreditation UK – An organisational audit programme for acute, community, learning disabilities and mental health services” é o Manual escolhido e utilizado na actual fase do Programa de Acreditação.
Tratando-se de um documento em língua inglesa, foi necessário proceder à sua tradução e validação para Portugal. Neste sentido, o Grupo Coordenador Nacional convidou os gestores dos projectos dos hospitais em processo de acreditação, ou seja, dos sete hospitais do grupo piloto, para colaborarem nos trabalhos de validação da versão portuguesa.
Tratou-se de um trabalho de desenvolvimento partilhado, que foi incorporando as experiências de campo entretanto vividas no âmbito dos projectos em curso. Foram realizadas 11 reuniões distribuídas por 20 sessões/dias de trabalho.
As modificações ao texto original incidi
O Manual de Acreditação para Hospitais 2000
ram especialmente em matérias e critérios relacionados com o quadro legislativo aplicável à realidade nacional e requisitos profissionais. Todas as alterações foram sujeitas a aprovação por parte do KFHQS por razões de integridade e consistência do processo.
Em áreas com competências técnicas específicas foi solicitada a colaboração de profissionais de reconhecido mérito. É, a título de exemplo, o caso das Normas 43 a 49 aplicáveis à Saúde Mental.
Programa Nacional de Acreditação de Hospitais
Equipa de trabalho para a validação da versão portuguesa
do Manual de Acreditação para Hospitais 2000
Dr. João Santos Lucas, do Hospital de Amadora Sintra
Dr. José Hermano Cosinha, do Hospital Doutor José Maria Grande de Portalegre
Eng.º José Luís Matos, do Hospital do Barlavento Algarvio, Portimão
Dr. José Paulo Larcher, do Hospital de Santa Marta, Lisboa
Dr.ª Maria José Santos, do Hospital de S. Teotónio de Viseu
Dr.ª Margarida Rato, do Hospital Garcia de Orta, Almada
Dr. Nuno Morujão, do Hospital Pedro Hispano da Unidade Local de Saúde de Matosinhos
Peritos convidados
Dr. António Leuschner
Dra. Beatriz Maria Santiago Vieira Gomes da Cunha e Melo
Dra. Cristina Margarida de Resende Lopes dos Santos
Dr. Fernando Sollari Allegro
Prof.ª Doutora Isabel Maria Ramos
Enf.º João Ernesto Teles Aires
Dr. José Artur Paiva
Dr. José Henrique Mendes Bastos Correia da Fonseca
Dr. José Manuel Gonçalves de Matos Cruz
Dra. Maria da Conceição Fernandes Lima Veloso
Enf.ª Maria de Fátima Contente da Silva Gomes Guerreiro
Enf.ª Maria Helena Ferraz Nunes Dias Padrão
Enf.ª Maria Isabel Pina Sampaio
Dra. Maria Teresa Oliveira Barrosa
Enf.ª Maria Zilda Ribeiro Peixoto Alarcão
Dr. Nuno José Coelho Gomes Teixeira
Dra. Valquíria Maria Gita Costa Alves
Enf.º Vitor Manuel Freire da Silva
Resultado de todo este trabalho, o “Manual de Acreditação para Hospitais 2000”, 1.ª versão nacional, é composto por um conjunto de 55 padrões e 1164 critérios de nível “A”. A estes, acrescem ainda um grande número de critérios de nível “B” e “C”, ou seja, critérios de cumprimento não obrigatório para a obtenção da estatuto de acreditado.
Nota: ver índice na pág. 20
Programa Nacional de Acreditação de Hospitais
A criação do Programa Nacional de Acreditação de Hospitais e os projectos de acreditação das unidades aderentes, têm sido financiados com verbas do Plano Operacional Saúde do 3.º Quadro Comunitário de Apoio, previstas na Medida 2.3 relativa à Certificação e Garantia da Qualidade.
Esta Medida assume como objectivo melhorar a qualidade e o acesso aos cuidados de saúde prestados pelas instituições do Serviço Nacional de Saúde (SNS), nomeadamente hospitais e centros de saúde. Prevê dois eixos complementares de actuação: melhoria contínua da qualidade e certificação/acreditação.
O financiamento do Programa
Contactos do Programa
Grupo Coordenador Nacional
- Anabela Boavista
- Luís Manuel Cunha Ribeiro
- Margarida França
Gestores de Cliente
- António Carlos Esteves
- Carlos Capela
- Maria de Lurdes Ramos
Apoio Administrativo
- Carla Andrade
- Manuela Ruiz e Aragão
O protocolo do Ministério da Saúde com o KFHQS fundamentou os trabalhos preparatórios do referido quadro comunitário, nomeadamente a parte hospitalar do projecto subordinado ao título “Melhoria da Qualidade Organizacional das Unidades Prestadoras de Cuidados de Saúde”. Posteriormente, a sua operacionalização, através do IQS, veio confirmar a execução das verbas disponíveis através de um vasto conjunto de beneficiários, designadamente, as unidades hospitalares do SNS.
Os projectos financiados no âmbito da Medida 2.3 do POS têm, de igual modo, beneficiado de verbas do PIDDAC a tí
tulo de contrapartida nacional através de dotação anual inscrita no orçamento
Programa Nacional de Acreditação de Hospitais
Hospital Dr. José
Maria Grande, Portalegre
Acreditação Provisória em 23 de Janeiro de 2002
Programa Nacional de Acreditação de Hospitais
No âmbito da criação das infra-estruturas necessárias à construção de um Programa Nacional de Acreditação de Hospitais, o Instituto da Qualidade em Saúde iniciou no ano de 2001 uma série de cursos de formação e selecção de auditores. Estes cursos são ministrados por formadores britânicos do Health Quality Service (HQS) e são compostos por dois módulos:
• "Interpretação dos Padrões de Acreditação";
• "Formação e Selecção de Auditores", de 3 dias cada.
Com estas acções, pretende-se que os formandos sejam capazes de:
• Interpretar/conhecer o Manual de Acreditação;
• Identificar as evidências correspondentes às normas e critérios;
• Ser auditor nos hospitais aderentes ao programa de Acreditação de Hospitais do IQS;
• Conhecer a estrutura do processo de auditoria;
• Desenvolver contributos efectivos para o processo de Auditoria.
Plano de formação de auditores
Estes cursos destinam-se a formar auditores para a Bolsa de Auditores do IQS e como tal, os candidatos que completarem o curso com sucesso são convidados a integrar a mesma.
Têm como compromisso disponibilizar uma semana de trabalho não remunerado por ano civil, sendo-lhes solicitado também uma declaração formal de compromisso com o IQS.
Os candidatos devem assumir funções dirigentes no âmbito da respectiva carreira na saúde, ter conhecimentos actualizados da política de saúde e do desenvolvimento dos sectores de saúde, experiência alargada no âmbito do SNS, possuir capacidade analítica e de observação e assumir um compromisso claro com a melhoria da qualidade.
Formação de Auditores Nacionais
1º Curso - Lisboa, Janeiro e Fevereiro de 2001
3º Curso - Lisboa e Porto, Setembro e Outubro de 2001
4º Curso - Porto, Abril e Maio de 2002
Hospital Pedro Hispano da ULS de Matosinhos
Acreditação Provisória em 17 de Abril de 2002
Programa Nacional de Acreditação de Hospitais
A Bolsa de Auditores do IQS
No dia de 8 de Março de 2002 realizou-
-se no Museu do Traje, em Lisboa, uma sessão de divulgação do Regulamento do Auditor e entrega dos certificados aos elementos da Bolsa de Auditores do IQS.
Estiveram presentes o Director do IQS, Dr. Luís Pisco e o Gestor do Saúde XXI, Dr. António Vital Morgado, para além dos elementos do Programa Nacional de Acreditação de Hospitais.
A composição da bolsa de auditores reflecte a natureza pluridisciplinar das equipas auditores de pares de origem, isto é, as equipas do Health Quality Service que têm sido responsáveis pela revisão de documentação preparatória e pelo exercício de auditoria. O número de elementos que compõem estas equipas depende do número de dias usados. Para um hospital de dimensão média de 400 camas, têm sido utilizadas equipas de três elementos, para dois ou três dias de revisão de documentação e de cinco elementos para cinco dias de auditoria. A sua composição engloba profissionais médicos, de enfermagem, da administração hospitalar e sempre que pertinente de áreas mais específicas da saúde. Na sua maioria, assumem ou já assumiram funções dirigentes nos hospitais do SNS, ou seja, possuem categorias seniores no âmbito das suas carreiras, dado tratar-se de requisito importante no quadro das exigências inerentes ao papel de auditor. Desta forma, a actual composição da bolsa de auditores do
IQS apresenta a seguinte distribuição por profissões:
• 18 Enfermeiros;
• 16 Administradores Hospitalalares;
• 11 Médicos;
• 2 Técnicos de Saúde.
De realçar o papel e empenho destes profissionais que desenvolvem esta ac
tividade não remunerada num espirito de partilha e aperfeiçoamento pessoal, assim como, das organizações a que pertencem pela disponibilidade e compromisso implícito com a melhoria contínua da Qualidade.
Notícias
Região Autónoma da Madeira
Centro Hospitalar do Funchal
Programa Nacional de Acreditação de Hospitais
As Auditorias para Acreditação
Hospital de Amadora-Sintra
Esta unidade foi inicialmente avaliada em Junho de 2001 durante 5 dias por uma equipa pluridisciplinar de cinco profissionais britânicos e cinco do nosso SNS. Desde então, e face ao relatório que resultou da avaliação, esta instituição hospitalar percorreu todo um caminho de evolução e aperfei-çoamento.
Neste contexto, o Hospital do Barlavento Algarvio submeteu-se na primeira quinzena do mês de Maio deste ano ao exercício da auditoria de reavaliação.
Não se tratando de uma avaliação tão exaustiva como a inicial, teve, no entanto, três dias de duração e ocupou três auditores do HQS e três auditores
“sombra" do IQS. O seu objectivo foi o de reavaliar o não cumprimento e o cumprimento deficiente dos padrões e critérios avaliados anteriormente. O nosso voto
Hospital do Barlavento Algarvio
vai no sentido de que esta jovem unidade alcance o prémio, merecido, pelo esforço e trabalho desenvolvido.
 
a novas exigências organiza-cionais e estruturais. Para o IQS, por ser a primeira aplicação prática do programa e a primeira experiência da utilização de auditores "sombra". Para o Health Quality Service (HQS) e seus auditores, por ser a primeira experiência em Portugal e no sul da Europa, com o acompanhamento de auditores em aprendizagem. Reconhecemos que esta auditoria marcou o lançamento do programa a nível nacional, tendo sido crucial para o aperfeiçoamento da metodologia utilizada. Após esta primeira avaliação conjunta, realizada em Dezembro de 2000, seguiu-se um período de preparação do hospital para sujeição à auditoria de reavaliação para efeito de obtenção da Acreditação Total, tal como veio a acontecer em 6 de Março (Full Accreditation).
Anabela Boavista,
Margarida França
IQS
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