Diagnóstico e Tratamento
da Depressão
Auto – Avaliação
da Qualidade
FICHA TÉCNICA
Adaptado de:
Eli Lilly National Clinical Audit Centre: Management of
Depression in General Practice (1996).
University of Leicester (1).
OMS: Mastering Depression In Primary Care (1997) (2).
OMS: Wellbeing Measures in Primary Health Care
The Dep. Care Project. Report on a WHO Meeting.
Stockholm, Sweden 12 – 13 February 1998 (3).
Grupo de Tabalho: Idalmiro Carraça
Carlos Reis
Briosa e Gala
Editores: Direcção Geral da Saúde
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1056 Lisboa Codex
Execução Gráfica: G.C. ‑ Gráfica de Coimbra, Lda.
1ª Edição: Março/99
Tiragem: 3000 exemplares
ISBN: 972-9425-66-3
Depósito Legal N.º 135392/99
ÍNDICE
1 – INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 5
A – Historial dos Grupos de Auto-Avaliação......................................................................................... 5
B – Como usar este Protocolo de Avaliação........................................................................................... 5
C – Quais os doentes a incluir ?........................................................................................................... 6
D – Porquê uma Auto-Avaliação na área da Depressão? ......................................................................... 6
E – Dois níveis de critérios.................................................................................................................. 6
2 – CRITÉRIOS ....................................................................................................................................... 9
Avaliação da Qualidade – Nível 1 ........................................................................................... 9
Critério 1........................................................................................................................................... 9
Critério 2......................................................................................................................................... 12
Critério 3.............................................................................................................................. 14
Critério 4.............................................................................................................................. 15
Critério 5.............................................................................................................................. 16
Avaliação da Qualidade – Nível 2 ....................................................................................................... 17
Critério 6 ........................................................................................................................................ 17
Critério 7.............................................................................................................................. 18
3 – RECOLHA DE INFORMAÇÃO ....................................................................................................... 19
A – Planeamento da Auto-avaliação .................................................................................................... 19
B – Auto-avaliação Nível 1 .................................................................................................... 19
1 – Identificação dos doentes a incluir ................................................................................................ 19
2 – Recolha dos Dados ..................................................................................................................... 21
3 – Apresentação dos Dados .............................................................................................................. 21
C – Avaliação da Qualidade Nível 2 .................................................................................................. 22
1 – Identificação dos doentes a incluir ................................................................................................ 22
2 – Recolha dos Dados ..................................................................................................................... 22
3 – Apresentação dos Dados ................................................................................................... 22
4 – MUDANÇAS A INTRODUZIR ......................................................................................................... 23
Para Médicos ................................................................................................................................... 23
O Grupo de Avaliação da Qualidade ................................................................................................... 23
Anexos .............................................................................................................................................. 24
Bibliografia 29
1 – INTRODUÇÃO
A – Historial dos Grupos de Auto-Avaliação
A avaliação do desempenho, inserida no objectivo mais vasto da melhoria da qualidade dos cuidados, visa alcançar determinados padrões compatíveis com uma boa prática. A medicina moderna, baseada na evidência científica, estabelece critérios a ter em conta na abordagem diagnóstica e terapêutica de variadíssimas situações. É do confronto da prática clínica com o cumprimento, variável, destes critérios, recorrendo, por ex:, aos registos clínicos, que se pode avaliar os cuidados prestados, numa dada área/equipa. Para tal torna-se necessário que o cumprimento dos critérios assente numa base mensurável, o que os distingue das linhas de orientação clinicas ”guidelines” (4).
Se o objectivo ideal, é sempre o de cumprir os critérios a 100%, na prática, melhorias graduais e progressivas são desejáveis.
Para uma efectiva melhoria das práticas torna-se indispensável o envolvimento dos profissionais, daí as metodologias de auto-avaliação relativamente à prática clínica individual ou de um grupo de médicos. Neste protocolo procura-se esclarecer de forma simples e concisa, como realizar uma autoavaliação na área da depressão: Explicita os critérios para o diagnóstico e tratamento, fundamenta-os, em termos da evidência científica actual, e explica como planear e realizar uma “Avaliação da Qualidade” nomeadamente como identificar a amostra, recolher os dados (observados) e confrontá-los com os critérios (desejados), sem esquecer as etapas seguintes, a comunicação dos resultados, sugestões para a introdução das mudanças pretendidas e a reavaliação após um período de tempo variável.
Este protocolo contem:
- Instruções quanto à forma de organizar uma auto-avaliação.
- Critérios ajustados à evidência científica e à efectividade dos resultados.
- Folha de recolha de dados.
- Aconselhamento sobre como introduzir mudanças na prática clínica.
B – Como usar este protocolo na prática clínica
Discuta a ideia de aplicar este protocolo no seio de um grupo de Médicos de Família.
Deverá então estudar os critérios. Se pretender prosseguir deverá adoptar padrões (níveis de cumprimento) para cada critério. O objectivo final é atingir um nível de cumprimento de 100% para cada critério.
C – Quais os doentes a incluir ?
Este protocolo foi concebido para, a nível dos cuidados de saúde primários, auxiliar os Médicos de Família no seguimento de doentes a quem foi diagnosticada depressão, excluindo-se crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos.
D - Porquê uma auto-avaliação na área da depressão ?
Estima-se que a prevalência da depressão major na população geral em qualquer altura, é de cerca de 5% e cerca de 1/3 das pessoas em qualquer momento das suas vidas, virá a sofrer um ou mais episódios depressivos (6). A nível dos Cuidados de Saúde Primários a prevalência dos distúrbios depressivos é mais elevada.
Os resultados preliminares do inquérito de um dia sobre distúrbios mentais na Sub-Região de Saúde de Lisboa, vem corroborar esse dado, sendo o 2º. Distúrbio mais assinalado logo a seguir aos distúrbios de ansiedade. A prevalência estimada foi de 7,9% para a depressão isolada, taxa que se eleva para 13,3% quando se consideram os quadros mistos de ansiedade e depressão (5).
No entanto, vários estudos revelam que mais de 50% dos casos de depressão, em Clínica Geral, não são diagnosticados (6), (7), e dos casos identificados cerca de 50% estão submedicados (8), (9), (10), (11), (12).
Por outro lado as taxas de recaída (na descontinuação precoce da terapêutica antidepressiva) e de recorrência (após tratamento do episódio agudo) são elevadas, atingindo os 75% aos 5 anos (13).
A presença de doença física ou apenas de sintomas somáticos, bem como a ausência de tristeza óbvia dificulta o diagnóstico (7), (14),(15), (16).
Por outro lado a morbilidade associada e o risco de suicídio são realidades não negligenciáveis, pelo que, perante o quadro descrito, se justificam intervenções nesta área, tanto mais que a depressão além de comum é tratável.
E – Dois níveis de critérios
Os critérios distribuem-se por dois níveis: os de nível 1 (obrigatórios) utilizados na generalidade dos casos (auto-avaliações de nível 1) e os de nível 2 (opcionais) utilizáveis nas auto-avaliações de nível 2 ou seja para aqueles que querem aprofundar um pouco mais.
Diagnóstico e Tratamento
da Depressão
Resumo dos Critérios de Avaliação
Critérios de Nível 1 (obrigatórios)
Estes são os critérios mínimos, comprovados pela evidência científica. Qualquer auto-avaliação da prática clínica deverá cumprir estes critérios.
1. Os registos médicos evidenciam que o diagnóstico de depressão é correcto.
2. Os registos esclarecem se o doente foi avaliado à data do diagnóstico quanto ao risco de suicídio.
3. Os doentes com depressão major foram medicados com antidepressivos.
4. Os antidepressivos foram prescritos em doses terapêuticas.
5. O tratamento com antidepressivos foi mantido pelo menos durante quatro meses após a remissão do episódio depressivo.
Critérios de Nível 2 (opcionais)
Estes são critérios adicionais, para os quais existe alguma evidência científica.
6. Ao fim de três semanas de tratamento, o doente deverá consultar novamente o médico e o risco de suicídio reavaliado.
7. Os doentes que responderam positivamente à terapêutica de fase aguda deverão ir à consulta pelo menos uma vez por mês durante o tratamento de manutenção.
2 – OS CRITÉRIOS
Avaliação da Qualidade Nível 1
Critérios de Nível 1 (obrigatórios)
Esta auto avaliação deve ser efectuada em todos os casos de diagnóstico de depressão.
Critério 1
Os registos evidenciam que o diagnóstico de depressão é correcto.
Resumo:
O diagnóstico e seguimento dos doentes com depressão passa pela identificação dos sintomas-chave. Os doentes com estes sintomas responderão, em larga percentagem, de modo efectivo ao tratamento com antidepressivos.
Está demonstrado que cerca de metade dos doentes com depressão não são identificados pelos seus Médicos de Família.
Fundamentação:
O termo depressão abrange desde uma pequena alteração do humor que é comum e afecta, de vez em quando, quase todas as pessoas, até um distúrbio grave. Um sintoma chave é o humor deprimido, que nos casos mais graves pode ser acompanhado de crises de choro e perda de interesse ou de prazer nas actividades habituais (6).
Existem duas classificações principais para definir depressão. Na Classificação Internacional dos Distúrbios Mentais e Comportamentais (ICD – 10) a depressão é definida em termos de ligeira, moderada e grave com, ou sem, sintomas psicóticos (Código F32) (17).
A outra classificação em uso é a DSM-IV (18). Os critérios para o diagnóstico de depressão major encontram-se resumidos no Quadro 2 e são similares aos da ICD-10.
Outras situações nas quais a depressão pode estar incluída.
Depressão minor
Presença durante pelo menos duas semanas de dois sintomas do Quadro 2.
Quadro I - ICD – 10
Características diagnósticas:
Humor deprimido
Perda de interesse ou do prazer
Sintomas associados frequentemente presentes:
perturbação do sono
sentimentos de desvalorização ou de culpa excessivos
fadiga ou diminuição da energia
dificuldade de concentração
perturbação do apetite
pensamentos ou actos suicidas
Lentificação ou agitação psicomotora (movimentos e discurso)
Sintomas de ansiedade ou nervosismo frequentemente presentes.
Quadro II –DSM IV
Pelo menos cinco dos seguintes sintomas estão presentes simultaneamente durante duas semanas. Pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) diminuição de interesse ou do prazer.
1. Humor deprimido
2. Diminuição do interesse ou do prazer em todas ou quase todas as actividades
3. Diminuição ou aumento do apetite ou do peso
4. Insónia ou hipersónia
5. Agitação ou lentificação psicomotora
6. Fadiga ou perda de energia
7. Sentimentos de desvalorização ou de culpa excessivos
8. Dificuldade de concentração ou indecisão
9. Pensamentos recorrentes de morte ou de suicídio
Depressão ligeira crónica, flutuante (distimia)
Estes doentes apresentam humor crónico deprimido ao qual se podem sobrepor episódios de depressão major.
Ansiedade ligeira e depressão
Estes doentes apresentam sintomas mistos de ansiedade e depressão, mas abaixo do nível requerido para o diagnóstico de depressão major ou de perturbação da ansiedade.
Até 50% dos utentes em clínica geral têm alguns sintomas depressivos, 5% dos quais apresentam depressão major (6, 14, 19, 20, 21). Contudo, cerca de metade dos doentes que apresentam depressão major não são identificados como deprimidos, na primeira consulta, pelos Médicos de Familia que os assistem (6, 7, 22).
A depressão pós-parto tem uma taxa de incidência de cerca de 10% (23). Contudo, a depressão pós-parto em termos de sintomatologia, evolução, duração e resultados é similar à depressão não psicótica(23).
O diagnóstico de depressão é particularmente difícil nos doentes idosos, dado que nestes os pensamentos recorrentes acerca da morte, a fadiga, a perda de apetite, a diminuição da libido, os distúrbios do sono e as dores são frequentes, mesmo na ausência de depressão. Um estudo recente realizado a nível dos Cuidados de Saúde Primários demonstrou que a irritabilidade, a perda de interesse, a dificuldade em executar as tarefas rotineiras são menos comuns em doentes idosos deprimidos do que em jovens deprimidos (24).
Existem muitos testes e escalas para ajudarem a identificar doentes com depressão a nível dos Cuidados de Saúde Primários (25, 26). Num estudo realizado no Reino Unido, usando um inquérito sobre problemas de saúde foi possível melhorar a detecção de doentes com depressão alargando assim o leque de doentes tratados (27). Estes testes usados seriadamente permitem monitorizar a resposta à terapêutica (15).
Critério 2
Os registos evidenciam que o doente foi avaliado à data do diagnóstico quanto ao risco de suicídio.
Resumo:
O suicídio é a consequência mais dramática da depressão. Estudos recentes sugerem que a taxa de suicídio pode ser reduzida através da formação adequada dos Médicos de Família.
Fundamentação:
A doença psiquiátrica é o maior factor de risco de suicídio conhecido. No entanto, algumas doenças crónicas ou agudas, que não do foro psiquiátrico, podem comportar risco de suicídio. Alguns factores de risco para suicídio são: (28, 29)
- Desespero
- Doença aguda ou crónica
- História familiar de dependência de substâncias psicoactivas
- Depressão
- Dependência de substâncias psicoativas
- Emigrantes (mulheres mais do que os homens)
- Classe social baixa
- Adultos jovens (sexo masc.)
- Sintomas psicóticos
- Viver só
- Tentativa anterior de suicídio
- Primavera e início do Verão
- Divorciados
Um estudo sobre doentes psiquiátricos com perturbações afectivas graves revelou que nove características clínicas estão associadas ao suicídio. Seis destas – ataques de pânico, ansiedade grave, diminuição da concentração, insónia global, dependência/abuso de alcool e perda acentuada de interesse ou do prazer estão associadas ao risco de suicídio no espaço de um ano.
Três outras – desespero acentuado, ideação suicida e tentativas anteriores de suicídio – encontram-se associadas ao risco de suicídio para além de um ano (30).
Um estudo retrospectivo de doentes que cometeram suicídio mostrou que 50% destes estavam a receber tratamento inadequado (31).
Outro estudo mostrou que baixas doses de antidepressivos não previnem o suicídio (32). Um estudo toxicológico forense revelou que apenas 16% dos doentes com depressão tinham tomado antidepressivos imediatamente antes da morte.
Conclui-se assim, que um número substancial de doentes deprimidos não estão diagnosticados ou correctamente medicados (incluindo os não aderentes) (33).
Embora exista uma ligação estreita entre depressão e suicídio não é possível predizer com segurança, a nível dos Cuidados de Saúde Primários, quais os doentes que tentarão o suicídio (34). Isto também é válido para os doentes de alto risco internados (35).
Num estudo verificou-se que não havia diferenças substanciais na procura de consultas de clínica geral entre os doentes com depressão que cometeram suicídio e os grupos de controlo sem o diagnóstico de depressão. Menos de 20% dos doentes que cometeram suicídio consultaram o seu Médico de Família no mês anterior à morte.
Apenas 39% dos suicidas receberam tratamento psiquiátrico nos dezoito meses anteriores à morte (36).
Contudo, numa análise a cem casos de suicídios consecutivos, 61% dos doentes tinham o diagnóstico de doença depressiva, 31% haviam tentado suicídio anteriormente e em 14% destes tal tentativa ocorrera nos doze meses anteriores ao suicídio, 43% tinham consultado o seu Médico de Família no mês anterior e 58% fizeram-no nos seis meses anteriores (37).
Dado que a grande maioria destes doentes consultam o seu Médico de Família antes da morte (34, 41), o potencial de prevenção do suicídio a nível dos Cuidados de Saúde Primários é enorme.
Um estudo recente levado a cabo na ilha de Gotland, na Suécia, revela que o risco de suicídio não é significativamente reduzido pela formação dos Médicos de Família nesta área (39). No entanto, este estudo não teve em conta um grupo de controlo.
Outros estudos, pelo contrário, mostraram uma redução dos suicídios nas mulheres com depressão major, o que não ocorreu nos homens. Os autores concluíram que os homens deprimidos com tendências suicidas não estavam identificados pelos serviços de saúde (40).
O benefício de uma avaliação de rotina do risco de suicídio a nível dos Cuidados de Saúde Primários não foi, contudo, formalmente avaliado (41).
Enquanto um estudo envolvendo drogas antidepressivas como modo de suicídio revelou que a amitriptilina e a dotiepina (42) foram responsáveis por 81,6% do total de mortes, um segundo estudo concluiu que o risco de suicídio foi similar entre os 10 antidepressivos mais prescritos (43).
O risco de suicídio entre os doentes que tomam antidepressivos foi calculado em 8,5 por 10.000 pessoas/ano. O modo de suicídio mais comum foi a violência (45%) e a “overdose” (35%). “Overdose” com antidepressivos foi responsável por apenas 14% dos suicídios.
Pessoas com tendência suicida (risco relativo de 19,2) ou a quem foram receitados vários antidepressivos (risco relativo de 2,8) foram mais propensas a cometer suicídio do que aqueles sem tais antecedentes (43). Contudo, apenas 4% de todos os suicídios se devem a “overdoses” só com antidepressivos (44).
O risco de suicídio entre pessoas com perturbações psiquiátricas diminui com o seguimento em consultas de psiquiatria depois de uma tentativa de suicídio (45).
A incidência de suicídio é relativamente alta nos idosos, especialmente nos homens (46). Tanto a tentativa como a consumação do suicídio estão mais associadas com a depressão nos doentes idosos do que nos doentes mais jovens (47). Factores que implicam risco acrescido de suicídio nos idosos incluem luto, isolamento social, deterioração da condição física e dor (48). É aceite consensualmente que os doentes mais idosos após uma tentativa de suicídio, por mais trivial que seja, devem ser mais apoiados/encaminhados (49).
Os doentes com alto risco de suicídio devem ser encaminhados precocemente para uma consulta de psiquiatria.
Critério 3
Doentes com depressão major são tratados com antidepressivos.
Resumo:
Os antidepressivos são efectivos no tratamento dos doentes com depressão major. A informação dos seus efeitos secundários melhora a aderência ao tratamento e consequentemente os resultados.
Fundamentação:
Os antidepressivos tricíclicos e os inibidores selectivos da recaptação da serotonina são os dois grupos de antidepressivos mais usados seguindo-se os inibidores da monoaminoxidase (50). Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina são os mais caros.
São divergentes os resultados das avaliações do seu custo/benefício. São mais seguros aquando de uma overdose. Estão particularmente indicados quando existe um alto risco de suicídio ou quando os efeitos anticolinérgicos dos antidepressivos tricíclicos são difíceis de suportar (51).
Uma meta-análise de 62 estudos randomisados concluiu que os abandonos terapêuticos com os inibidores selectivos da recaptação da serotonina foram 10% inferiores quando comparados com os antidepressivos tricíclicos, o que se pode explicar pelos seus menores efeitos secundários (52).
Os antidepressivos são efectivos nas perturbações depressivas que obedecem aos critérios para depressão major (50, 53, 54):
50% melhoram com o antidepressivo e, dos restantes, 25% obtêm resposta positiva com antidepressivo alternativo (55).
Critério 4
Os antidepressivos devem ser prescritos em doses terapêuticas.
Resumo:
A nível dos Cuidados de Saúde Primários muitos doentes deprimidos fazem doses sub-terapêuticas de antidepressivos, quer porque os Médicos de Família assim o prescrevem quer porque os próprios doentes não cumprem as doses correctas.
Fundamentação:
A dose terapêutica recomendada no tratamento dos doentes com depressão é de 125 a 150 mg diários de amitriptilina ou equivalente (6). Vários estudos mostram que baixas doses de antidepressivos são inefectivas no tratamento de doentes com depressão (31, 38) não prevenindo risco de suicídio (31, 56). Não está demonstrado que uma dose diária de 150 mg de amitriptilina produza mais efeitos secundários e seja causa de mais abandonos terapêuticos que uma dose subterapêutica de 75 mg.
São vários os estudos que mostram que os Médicos de Família prescrevem muitas vezes doses subterapêuticas aos seus doentes deprimidos (8, 9, 10, 11). Um inquérito recente revelou que 52% dos Médicos de Família e 16% dos Psiquiatras administram doses subterapêuticas aos seus doentes com depressão (12).
Critério 5
O tratamento com antidepressivos deve manter-se pelo menos durante quatro meses depois da remissão do episódio depressivo.
Resumo:
O tratamento com antidepressivos durante vários meses após remissão do episódio depressivo reduz significativamente a recaída e a recorrência (57, 58, 59, 60, 61, 62).
Fundamentação:
A depressão é uma doença crónica e muitas vezes recorrente. Estudos prospectivos sobre a evolução da depressão major, realizados durante 5 anos demonstraram que 28% dos doentes tiveram recorrência dos sintomas no espaço de um ano e 62% a 75% em 5 anos (13, 63).
O potencial de recaídas deverá ser minimizado através da manutenção do tratamento por 4 a 6 meses (16), pois o risco de futuros episódios depressivos com a descontinuação precoce do tratamento aumenta na proporção dos episódios passados (13, 55, 58, 63, 64).
Entre os doentes mais susceptíveis a recaídas incluem-se os com antecedentes de doença depressiva, os com doença grave não depressiva, os que se mantêm com sintomatologia residual após tratamento de fase aguda e todos aqueles com falta de suporte e integração social (por ex.: desempregados) (6).
Reconhecem-se as seguintes fases no tratamento da depressão:
fase aguda - primeiras 4 a 6 semanas, visa a remissão da
sintomatologia.
fase de continuação - abrange um periodo variável mínimo de 4 a 6
meses, visa a prevenção da recaída.
fase de manutenção - visa a prevenção da recorrência (55). Neste último caso, o tratamento de manutenção a longo prazo com antidepressivos está especialmente indicado nos doentes que sofreram episódios recorrentes de depressão grave. Contudo, ainda não há consenso quanto à dosagem dos antidepressivos e à duração
do tratamento (anos a décadas para alguns autores) (65). O termo “tratamento de manutenção” pode usar- se indistintamente na fase de continuação ou na fase de manutenção, como, aliás, é hábito.
Avaliação da Qualidade - Nível 2
Critérios Nível 2 (Opcionais)
A Avaliação da Qualidade de nível 2 inclui os critérios de Avaliação da Qualidade de nível 1 (Obrigatórios) mais os incluídos nesta secção. As instruções estão na secção “Recolha de Informação”.
Critério 6
Depois de iniciado o tratamento o doente deverá ser novamente observado dentro de 3 semanas e o risco de suicídio reavaliado.
Resumo:
É de rever o doente 2-3 semanas depois do inicio da terapêutica com anti-depressivos para monitorizar a evolução e reavaliar o risco de suicídio. Porém não há estudos que demostrem que esse dado tenha algum impacto nos resultados. Nesta consulta deverão ser reavaliados os sintomas, ajustadas as doses terapêuticas, investigados os efeitos colaterais. Deve procurar responder-se a qualquer questão ou dúvida que o doente tenha sobre o tratamento. Deve ser reavaliado o risco de suicídio.
Fundamentação:
Entre 20% a 59% dos doentes interrompem o tratamento nas 3 primeiras semanas (8). A razão para esta taxa elevada pode ser atribuída aos efeitos colaterais destes medicamentos. Por esse motivo esta consulta é muito importante para se conseguir a adesão ao tratamento.
Anteriormente pensava-se que 2 a 4 semanas de anti-depressivos eram suficientes (66), no entanto os últimos relatórios dos especialistas mostram que doentes com doses adequadas, bons níveis plasmáticos de Imipramina durante 3 semanas, mas sem qualquer resposta, beneficiam com uma terapêutica alternativa (67). Porém os resultados de três estudos controlados, Imipramina versus placebo, revelam que melhorias significativas ás 4-6 semanas de tratamento podem ainda ocorrer (68). Além disso um estudo com idosos mostrou que são necessárias 5 semanas de tratamento para que 50% destes doentes melhorem (69).
Situações a referênciar para a psiquiatria :
I. Risco de suicídio, comportamento violento, negligência/
degradação pessoal acentuada e fenómenos psicóticos
II. Incerteza quanto ao diagnóstico
III. Falha do tratamento de primeira linha
IV. Se a depressão está associada a outras doenças psiquiátricas
(por exemplo anorexia ou alcoolismo)
V. Se existe doença cerebral orgânica
VI. Se não existe resposta a nível dos cuidados de saúde locais
VII. Para compartilhar as responsabilidades quando as queixas
do doente são excessivas.
Critério 7
Os doentes que responderam bem à terapêutica na fase aguda da doença devem ser observados pelo menos uma vez por mês durante o tratamento de manutenção.
Resumo:
Devem ser observados com regularidade os doentes em tratamento de manutenção, não havendo contudo nenhum estudo que comprove esta afirmação, ou que revele algum impacto nos resultados.
Fundamentação:
O tratamento precoce de qualquer nova crise reduz o tempo de doença ao doente (70).
Se aparecerem novos sintomas o doente deve ser aconselhado a consultar o médico o mais rapidamente possível.
O envio à especialidade deve ser efectuado pelas mesmas razões do Critério 6.
3 – RECOLHA DE INFORMAÇÃO
A – Planeamento da Avaliação da Qualidade
Antes de prosseguir é necessário:
Concordar com os critérios, e estabelecer as metas a atingir.
Escolher quem vai levar a cabo a Avaliação da Qualidade (equipa de trabalho).
Estudar as Instruções, acordar os procedimentos para relatar os dados.
Estabelecer um calendário para:
I. primeira colheita de dados
II. rever os resultados
III. introduzir as mudanças
IV. próxima colheita de dados
Estes passos ajudá-lo-ão a introduzir um programa de acompanhamento e a melhorar os cuidados prestados aos doentes com depressão, em vez de fazer simplesmente uma colheita de dados.
Antes de iniciar a recolha de dados dever-se-á discutir o que é que se pretende fazer com os resultados, caso contrário há o risco de que esta colheita de dados não leve a nenhuma melhoria na prestação de cuidados a estes utentes. É fortemente recomendado que a comunicação dos resultados e as sugestões para a mudança seja feita pelos elementos do Grupo de Avaliação da Qualidade.
B – Avaliação da Qualidade
1 – Identificação dos Utentes
Um Registo Manual ou Informatizado dos doentes com depressão incluídos neste estudo poderá ajudar a levar a cabo esta Avaliação da Qualidade.
Se usar um computador
Poderá usar o computador para obter informações sobre o seu desempenho nos doentes com depressão. Se costuma registar o diagnóstico de cada doente em ficheiros, talvez recorrendo aos respectivos códigos lhe seja possível encontrar os doentes com depressão. O computador também poderá listar as medicações e através destas listagens identificar os doentes que tomam anti-depressivos.
5% dos doentes que frequentam as consultas de clínica geral sofrem de depressão major(14, 19, 20, 71, 72,). Um médico com uma lista que tenha 1500 utentes inscritos verá por semana em média 5-8 doentes com depressão major.
Porém nem todos os doentes tomam anti-depressivos e poderá também não usar os referidos códigos para todos os diagnósticos. Neste caso necessitará de uma folha de Registo.
Se não usa um computador deverá usar Folhas de Registo
Poderá elaborar uma lista de doentes com depressão à medida que estes venham à consulta. Este método é mais moroso mas desde que se lembre de registar todos os casos de depressão poderá ser este o melhor método. Os intervenientes nestas condições deverão ser providos de folhas de registo dos doentes deprimidos, que poderão ser cópias das folhas de Registo de Dados (Anexo 5) e listar os nomes e códigos dos mesmos.
Método prospectivo
Poderá identificar doentes com depressão fazendo aplicar (por um elemento da equipa) ou aplicando você mesmo, o questionário do bem-estar recomendado pela OMS (Anexos 1 e 2).
Poderá utilizar a versão de 95 ou a versão (modificada) de 98: (3, 6)
Tal poderá ser feito na sala de espera – por auto-aplicação aos doentes que saibam ler, num gabinete – com a ajuda de alguém que questione e registe as respostas do doente, ou na consulta.
VERSÃO DE 95
Caso nas 5 primeiras questões surjam respostas de 0 ou 1 (mesmo que apenas numa delas) ou, em alternativa, se a soma total dessas primeiras 5 questões seja menor ou igual a 5, significa que o doente está provavelmente deprimido devendo ser investigado (Anexo 1).
VERSÃO DE 98
As questões são similares mas todas elas formuladas na positiva (Anexo 2).
As respostas admitem 6 e não 4 graus (0 – 5).
Quando multiplicados por 4 as somas totais transformam-se em percentagem, sendo o “cut - off” teórico de 50 (suspeita de depressão a investigar).
O passo seguinte consiste na aplicação da escala, igualmente idealizada pela OMS, e que alinha, lado a lado, os critérios diagnósticos de Depressão Major da DSM IV com os de Episódio Depressivo da ICD 10 (Anexo 3).
Se o doente apresenta 2 sintomas B e pelo menos 2 sintomas C comprova-se a existência de depressão. Esta escala permite ainda classificar as Depressões em ligeira, moderada e grave (segundo a ICD 10 ).
A OMS concebeu uma outra escala para o follow-up dos doentes deprimidos, cuja replicação ao longo do tempo, exibindo diferentes pontuações, permite monitorizar a evolução (Anexo 4). O questionário do bem estar da OMS, nomeadamente a versão de 98, pode utilizar-se na detecção da depressão mas também para monitorizar a evolução do tratamento (3).
2 – Recolha dos Dados
Se tem um grande número de doentes com depressão poderá seleccionar uma amostra aleatória dos mesmos para este estudo:
1º. Atribua um número a cada doente identificado.
2º. Produza uma lista de números aleatórios (através de uma máquina calculadora, programa informático ou de uma simples tabela de números aleatórios disponível em qualquer compêndio de estatística) e com base nessa lista seleccione os doentes a incluir na Avaliação da Qualidade.
3º. A escolha da dimensão da amostra depende do n.º de doentes com o diagnóstico e do grau de confiança que quer atribuir aos resultados.
Um simples programa informático poderá calcular o tamanho da amostra.
Por conveniência pode utilizar as amostras seguintes, obtidas através de programa estatístico por forma a que os resultados atinjam um nível de confiança de 95%, isto é, aceitando uma oscilação de 5% (a mais ou a menos) face aos resultados verdadeiros (1):
N.º de Doentes Deprimidos N.º de Doentes da Amostra
100 79
125 94
150 107
175 120
200 132
250 151
Retire as fichas necessárias e escolha um elemento (médico, enfermeira) para registar os dados seleccionados.
Deverão ser fornecidas Folhas de Registo suficientes. Deverá usar uma folha para cada doente ou folhas síntese para 10 doentes cada (Anexo 5). Faça fotocópias suficientes desta folha antes de iniciar a colheita dos dados. Seja qual for o método usado deverá fazer uma lista com os dados respectivos de cada utente (nomes, códigos respectivos). O mesmo deverá ser feito nos registos individuais. Tal facilitará eventuais correcções se ocorrerem erros no preenchimento/processamento das Folhas de Registo de Dados, obrigando a voltar à Ficha Clínica.
Registe os dados de cada critério da Avaliação da Qualidade nestas Folhas.
As folhas de registo deverão ser guardadas nos consultórios para proteger a confidencialidade dos dados.
Para se certificar de que foram colhidos todos os dados poderá ser útil fazer uma marca (V) no quadrado apropriado à medida que avança no processo.
Deverá certificar-se se toda a informação respeitante a cada doente está completa, correctamente colhida e registada.
Para cada doente a informação exigida deverá estar nos locais apropriados:
SEXO TRATAMENTOS CRITÉRIOS
M Masculino T Triciclicos S Sim
F Feminino I ISRS * X Não
O Outro D Desconhecido
P Psicoterapia - Não aplicável
R Ref. Para a Psiquiatria
ou equipa de Saúde Mental
D Desconhecido
* Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina
Análise
Poderá ser você a analisar os seus próprios dados. Não deve esperar que seja o Grupo Avaliação da Qualidade a fazê-lo a menos que tal tenha sido previamente acordado. Cumpra as instruções deste grupo e envie um registo completo para o mesmo.
Para ser você a analisar os dados, o método mais conveniente é usar uma Base de Dados num computador. Abra um campo para cada entrada e tome nota dos mesmos nas folhas de registo. Existem programas estatísticos de fácil utilização que poderão ser usados com vantagem.
Se a Avaliação da Qualidade visa um grupo de médicos, torna-se desejável que todos enviem os Dados recolhidos afim de serem tratados individual e colectivamente.
3 – Apresentação dos Dados
Se for o Grupo de Avaliação da Qualidade a analisar os dados deverá divulgar os resultados, no conjunto, e médico a médico, ainda que protegendo o anonimato dos participantes, critério por critério e detalhes para acções futuras em resposta às dificuldades.
A apresentação deverá incluir comparações com os padrões escolhidos.
Os Grupos de Avaliação da Qualidade poderão dispor de programas de computador para ajudar à exibição dos dados numa forma atraente e clara.
Se está a analisar os dados com a sua Base de Dados procure produzir quadros de barras razoáveis.
C – Avaliação da Qualidade de Nível 2
1 – Identificação dos Doentes
Se não tiver um registo de doentes com depressão, terá feito um durante a Avaliação da Qualidade de nível 1. Como anteriormente poderá seleccionar uma amostra. Neste caso deverá executar a Avaliação da Qualidade nível1 e a Avaliação da Qualidade nível 2 ao mesmo tempo. Os procedimentos serão os mesmos, mas como será necessário colher mais dados esta tarefa levará mais tempo a executar.
2 – Recolha dos Dados
Siga as mesmas instruções da Avaliação da Qualidade de nível 1 mas complete os dados das duas, Avaliação da Qualidade nível 1 e Avaliação da Qualidade nível 2.
3 – Apresentação dos Dados
Proceda como na Avaliação da Qualidade de nível 1.
Quando tiver os dados prontos procure confrontar os resultados atingidos com as metas propostas ou seja com os padrões previamente acordados, critério a critério.
4 – MUDANÇAS A INTRODUZIR
Para os Médicos
Faça circular o relatório entre os participantes. Crie condições para que todos tenham a oportunidade de estudar os resultados.
Os resultados devem ser discutidos em reuniões. As alterações a introduzir dependerão da conduta clínica dos participantes.
Identifique os Critérios e Padrões que não cumpriu e tente encontrar as razões para isso.
Necessitará de melhorar as suas prestações de Cuidados. Considere as seguintes sugestões:
- Formação para Médicos e Enfermeiros.
- Uma revisão dos Critérios de Diagnóstico e acompanhamento para os doentes com depressão.
- Introdução de um Registo Estruturado.
- Ligação aos Serviços de Psiquiatria locais e CS Mentais.
- Procure suportes de outras estruturas que trabalhem com o mesmo problema.
Marque uma data para repetir a Avaliação da Qualidade de preferência antes de decorridos 12 meses.
Procure uma mudança simples e execute-a.
O Grupo de Avaliação da Qualidade
Forneça informação de retorno que permita a todos identificar os pontos fortes e os pontos fracos e anexe as Linhas de Orientação para doentes com depressão.
Estude toda a informação em conjunto. Haverá pontos fracos comuns à maioria dos locais? Se sim:
- Promova formação nesta área para todas as equipas.
- Procure melhorar todos os locais/equipas.
- Discuta as políticas de saúde com os Cuidados Secundários.
Proporcione contactos entre as diversas estruturas e procure financiamentos para tentar resolver, ou ajudar a resolver, alguns dos problemas encontrados.
Desenvolva um registo de depressão local para os médicos.
Repita a colheita de dados.
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