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Introdução
"Estamos numa fase em que se torna necessário adoptar uma estratégia global e integrada de desenvolvimento da qualidade na prestação de cuidados de saúde que terá que passar pela melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos utentes, pelo aumento da satisfação dos profissionais de saúde e da melhoria da organização e gestão das instituições prestadoras de cuidados de saúde"(1).
Um dos principais elementos estratégicos da política de saúde para o período 1998-2002 é a instituciona-lização de um sistema de qualidade na saúde, que prossiga o desenvolvimento contínuo da qualidade dos cuidados de saúde. Da estrutura deste sistema destaca-se o Instituto da Qualidade em Saúde (criado em Abril de 1999). A 1 de Setembro de 1999 este Instituto constituiu uma equipa de projecto para a implementação e desenvolvimento da qualidade organizacional hospitalar, tendo como missão coordenar e apoiar as acções necessárias à aplicação do protocolo de parceria entre este organismo e o King´s Fund Health Quality Service (KFHQS). Conforme definido no Despacho n.º 17960/99 (2ª série), publicado no Diário da República n.º 216 de 15/07/1999, esta parceria foi motivada pela necessidade de criar um programa nacional autónomo de monitorização e certificação da qualidade organizacional dos hospitais, partindo da metodologia e normas do programa de auditoria organizacional/ acreditação do KFHQS. Nos próximos cinco anos este programa será desenvolvido e validado para a realidade portuguesa, estando a ser aplicado, como "experiência piloto", em sete hospitais nacionais e verificando-se a adesão, a 27/09/2000, de mais nove hospitais.
O King´s Fund é uma instituição do Reino Unido, independente e sem fins lucrativos, que tem desenvolvido um trabalho relevante na área da saúde, tendo, desde 1989, desenvolvido, em associação com o Health Quality Service, um programa de acreditação de unidades de saúde. Trata-se de um programa de auditoria organizacional, que visa a acreditação, ou seja o reconhecimento formal (através de uma avaliação externa) de que a organização e os respectivos serviços estão em conformidade com requisitos específicos. Este programa está documentado no "Manual de Auditoria Organizacional", que se baseia numa estrutura de normas e critérios explícitos, direccionados para a organização e gestão de serviços de saúde. O Manual inclui 62 normas divididas em 5 grupos: Gestão Institucional (normas 1 a 10); Gestão de Recursos (normas 11 a 16); Direitos e Necessidades Individuais do Doente (normas 17 a 19); Percurso do Doente (normas 20 a 23); Normas Específicas (24 a 62). Todos os critérios obedecem a uma classificação em "A" (prática indispensável), ou "B" (boa prática) ou "C" (prática excelente). Embora os critérios classificados como "B" e "C" estejam, geralmente, relacionados com os critérios "A", não serão considerados nesta fase de implementação, a nível nacional, do programa. Em termos de auditoria organizacional e decisão de acreditação só será avaliada a conformidade com os critérios ponderados "A", que se referem a requisitos legais e/ou profissionais e a requisitos de saúde e segurança. No entanto, numa filosofia de desenvolvimento contínuo do nível de qualidade implementado, é desejável que após obterem a acreditação total ao nível dos critérios "A", as instituições se empenhem em atingir os requisitos inerentes aos critérios "B" (boa prática).
O Hospital de São Teotónio-Viseu foi um dos sete hospitais-piloto que iniciaram este programa, tendo o seu "lançamento formal" (apresentação, aos profissionais do Hospital, do projecto e da respectiva equipa, ou seja dos membros do "Grupo Coordenador do Projecto de Acreditação") ocorrido a 28/10/1999. A adesão ao programa insere-se numa estratégia integrada de melhoria contínua da qualidade do Hospital. A qualidade constituiu sempre uma preocupação dos seus profissionais, no entanto havia necessidade de introduzir padrões de desempenho, instrumentos de promoção e garantia da qualidade. O programa de auditoria organizacional /acreditação proporciona uma abordagem global da qualidade e representa um compromisso institucional que se deverá desenvolver através do envolvimento de cada um dos seus profissionais. A promoção do programa e a motivação dos profissionais para os seus objectivos é uma das responsabilidade dos membros do "Grupo Coordenador do Projecto de Acreditação". O facto de o "Grupo Coordenador do Projecto de Acreditação" ser presidido pelo Presidente do Conselho de Administração é representativo do já referido compromisso institucional com a qualidade. Os outros membros do "Grupo Coordenador" aderiram ao projecto de forma voluntária e têm habilitações profissionais distintas. A autora do presente artigo assume as funções de Gestora Local do Projecto, competindo-lhe, genericamente, o desenvolvimento e a gestão do processo de auditoria organizacional e a ligação entre o Hospital, o Instituto da Qualidade na Saúde e o King´s Fund Health Quality Service (através do seu director executivo para a Europa). Aos outros membros são, genericamente, atribuídas as funções de comunicação e formação sobre o processo, monitorização e preparação da ava-liação externa (para efeitos de acreditação).
Metodologia
A metodologia de planeamento, desenvolvimento e avaliação do programa de auditoria organizacional/acreditação, utilizada pelos membros do "Grupo Coordenador" obedece às orientações do KFHQS. O processo de implementação do programa de auditoria organizacional/ acreditação desenvolve-se em diversas fases, caracterizadas por actividades-chave, cuja representação gráfica se pode observar no "Quadro 1- Actividades-
-chave do Processo de Acreditação do HST-V". Cada uma destas fase implica a adopção de métodos específicos, de que destacamos: a entrevista de auditoria organizacional, a monito-rização estatística dos níveis de conformidade/qualidade, a análise documental (como instrumento de colheita de informação e avaliação) e a observação directa (em que os avaliadores internos/externos comparam as condições, requisitos ou procedimentos com a realidade).
Passamos a descrever, de forma sumária, o processo de implementação do programa de auditoria organiza-cional previsto para o Hospital de São Teotónio-Viseu.
Como já tivemos oportunidade de referir, este processo iniciou-se com o seu "lançamento formal" numa sessão aberta a todo o pessoal. Seguiu-
-se a distribuição (para leitura e análise) das normas (do Manual) aos responsáveis por cargos de direcção e chefia das unidades em que sejam aplicáveis normas (institucionais, de gestão de recursos, referentes aos direitos/necessidades dos utentes e respectivo percurso na instituição, normas específicas).Trata-se dos destinatários iniciais das normas e interlocutores dos membros do Grupo Coordenador ao nível das unidades funcionais. Quase todos eles já participaram em entrevistas de diagnóstico organizacional, que lhes permitiram (com o apoio do Grupo Coordenador) avaliar, relativamente à sua unidade, o nível de cumprimento dos critérios "A" (prática indispensável).
De referir que só se verifica o cumprimento total de um critério quando tal fica demonstrado por evidência física ou documental. Uma das actividades relevantes do processo é, aliás, a recolha da documentação que evidencia o cumprimento dos critérios. Nesse sentido o "Grupo Coordenador" construiu uma base de dados infor-matizada que facilita o conhecimento e consulta das normas pelos profissionais e permite a conferência da documentação de suporte da evidência a apresentar (no âmbito da avaliação organizacional interna e externa). Efectuado o diagnóstico organizacional (que envolve cerca de 140 profissionais com funções de direcção e chefia, para além dos membros do Conselho de Administração e do Grupo Coordenador) é possível elaborar, para cada uma das unidades funcionais avaliadas, um Plano de Acção que permita suprir o incumpri-mento total ou parcial dos critérios.
Atendendo a que o diagnóstico organizacional do Hospital de São Teotónio-Viseu está concluído e a generalidade dos planos de acção se encontram elaborados, têm-se dinamizado algumas actividades complementares, das quais se destaca a avaliação da qualidade dos registos dos processos clínicos (utilizando amostras aleatórias estratificadas de processos clínicos por unidade funcional).
Para testar a evidência do cumprimento das normas e critérios, preparar a avaliação externa e familiarizar os profissionais com esta avaliação será feita uma simulação da avaliação externa. Poucos meses depois (após a revisão da documentação de suporte e envio desta para o KFHQS) realiza-
-se a avaliação externa da conformidade do Hospital com os critérios definidos no "Manual de Auditoria Organizacional", prevendo-se que decorra no último trimestre de 2001. A ava-liação será feita por um grupo de profissionais de saúde, formados em Auditoria organizacional do K.F.H.Q.S. Os responsáveis pela Avaliação Externa apresentarão à Comissão de Acredi-tação do Health Quality Service - King's Fund um relatório detalhado que permitirá decidir sobre a condição de "acreditação" ou "não acreditação". A decisão /estado de acreditação tem a validade de três anos (a contar da data da avaliação externa) e implica a monitorização regular do nível de conformidade organizacional.
Resultados
Uma avaliação da satisfação dos hospitais aderentes ao programa de acreditação do K.F.H.Q.S., realizada pelo King's Fund em 1993, permitiu concluir que o programa resultou num aumento de consciência das questões de qualidade, na melhoria da comunicação, na melhoria da estrutura e direcção da organização e no melhor relacionamento interdepartamental.
Embora seja precoce avaliar o impacto do processo de acreditação no desempenho global do Hospital de São Teotónio - Viseu, os resultados preliminares do diagnóstico organizacional permitem-nos tecer algumas considerações.
Ao analisarmos os aspectos mais relevantes das entrevistas de diagnósco organizacional concluímos que (em termos gerais):
a) os profissionais entrevistados substituíram uma atitude inicial de "distanciamento" em relação ao conteúdo das normas (justificado pelas alegadas diferenças entre a realidade portuguesa e o sistema de saúde/profissionais do Reino Unido) por uma afirmação do seu mérito e da exequibilidade da generalidade dos critérios;
b) as entrevistas (como alternativa ao "formulário de auto-avaliação do cumprimento dos critérios) constituíram uma oportunidade de ava-liação independente das áreas funcionais, de reflexão sobre os seus pontos fracos e oportunidades, de análise de propostas com carácter inovador;
c) as entrevistas incentivaram os profissionais (entrevistados) a registarem os procedimentos e instru-ções, em conformidade com requisitos de segurança e qualidade.
Da análise dos resultados do diagnóstico organizacional, em termos do nível de cumprimento dos critérios por norma e por unidade funcional, extraem-se também algumas considerações. Não podemos, porém, deixar de expressar as nossas reservas sobre o rigor dos resultados obtidos, na medida em que o diagnóstico não inclui os dados referentes a todas as unidades funcionais do Hospital e ainda não existe a evidência do cumprimento de um número significativo de critérios.
Passamos a apresentar os resultados, de forma genérica e omitindo a sua expressão quantitativa:
- nas normas relativas à "Gestão Institucional" e à "Gestão de Recursos" verificam-se algumas divergências entre as organizações de saúde do Reino Unido e as na-cionais. Com efeito, os níveis de cumprimento de critérios mais reduzidos estão relacionados com a formação regular de pessoal nas áreas de higiene, saúde e segurança e com a avaliação e prevenção dos riscos (clínicos e de higiene e segurança) - áreas que no Reino Unido têm tido um forte investimento. Também os resultados obtidos nos critérios que estão relacionados com a organização e gestão dos serviços se justificam, em larga medida, pela maior autonomia de decisão e afectação de recursos (humanos e financeiros) ao nível da "gestão intermédia" dos hospitais do Reino Unido;
- uma percentagem significativa dos critérios aplicáveis têm cumprimento parcial, dependendo geralmente a conformidade total com o critério definido da existência de planos, procedimentos e instruções documentados;
- os critérios relacionados com as instalações e equipamentos têm um nível de cumprimento total elevado (sendo de referir que as instalações do edifício principal do Hospital entraram em funcionamento em Julho de 1997);
- as normas específicas têm um nível de cumprimento total dos critérios bastante elevado.
- a evidência documental do cumprimento dos critérios encontra-se, geralmente dispersa por diversos diplomas legais, regulamentos e normas institucionais, verificando-se que esta dispersão prejudica o seu conhecimento integral e cumprimento. No diagnóstico organiza-cional foram identificadas algumas áreas críticas, que suscitaram intervenções prioritárias, passamos a referi-las:
- formação - Constatou-se a inexis-tência de programas documentados de formação de integração de pessoal na instituição / na área funcional e deficiências de formação de pessoal no âmbito da segurança (em termos de frequência e destinatários);
- Qualidade dos registos do processo clínico - Constatou-se que, embora a organização do processo clínico obedeça aos requisitos previstos na norma 23 "Conteúdo do Registo Clínico" se verificam algumas inconformidades nos registos respectivos;
- Direitos e Deveres dos Utentes - Constatou-se que, embora a " Carta dos Direitos e Deveres" esteja divulgada, subsistem algumas dúvidas quanto à operacionalização de alguns direitos dos utentes (relacionadas, geralmente, com condicionalismos do Serviço Na-cional de Saúde).
Para além das acções desenvolvidas (e a desenvolver) nestas áreas, os planos de acção elaborados eviden-ciam a necessidade de proceder à elaboração de diversas normas de âmbito institucional e sectorial. Algumas normas limitar-se-ão a compilar normativos e documentar a prática vigente (por exemplo as relativas aos procedimentos de alta e continuidade de cuidados), a esclarecer procedimentos, enquanto que outras terão carácter inovador e impacto multisec-torial (por exemplo as normas relativas à política de gestão de risco do Hospital). Também nesta área pretendemos privilegiar o envolvimento dos diversos grupos profissionais pelo que a elaboração de normas e procedimentos institucionais tem o contributo de sete equipas multiprofissionais.
Importa ainda abordar a questão dos custos de obtenção da qualidade no âmbito do processo de acreditação. A literatura sobre os custos da "não qualidade" indica que as falhas da qualidade são originadas, essencialmente, por deficiências de organização e inexistência de mecanismos de prevenção. "É mais rentável investir na prevenção que na correcção. Na prestação de cuidados, a irreversibilidade de certos erros pode impossibilitar qualquer fenómeno de correcção".(2) Com efeito, o investimento do Hospital com o programa de auditoria organizacional (contrato com o K.F.H.Q.S., pessoal afecto ao projecto de acreditação, equipamento, formação) é significativo, mas implicará uma redução dos custos da não qualidade (ainda não mensurável).
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Uma avaliação da satisfação dos hospitais aderentes ao programa de acreditação do K.F.H.Q.S., realizada pelo King's Fund em 1993, permitiu concluir que o programa resultou num aumento de consciência das questões de qualidade, na melhoria da comunicação, na melhoria da estrutura e direcção da organização e no melhor relacionamento interdepartamental
Discussão e conclusões
Os critérios preconizados no Manual de Auditoria Organizacional do K.F.H.Q.S. proporcionam aos profissionais de saúde um guia sobre a "melhor prática". No entanto, ao cumprimento integral destes critérios não deve ser alheio o bom senso e o reconhecimento da existência de situações excepcionais que justifiquem o "incumprimento" pontual de determinado critério. Nas entrevistas de
diagnóstico organizacional foi possível questionar a oportunidade/ benefícios do cumprimento de alguns critérios. Aliás, consideramos que uma das mais valias dos critérios que integram o Manual é o facto de possuírem alguma flexibilidade, que facilita a sua aplicabilidade em diferentes instituições e culturas organizacionais.
Será de todo o interesse que a médio prazo o Hospital proceda à avaliação dos progressos alcançados com o processo de acreditação. Nesta fase do processo de acreditação ainda se desconhece, em larga medida, o grau de mobilização dos detentores de cargos de gestão intermédia para a elaboração de normas e procedimentos e o sucesso desta experiência dependerá, consideravelmente, do empenha-mento que tiverem e da motivação que incutirem aos seus colaboradores. É evidente que não bastará possuir normas adequadas e pessoal motivado, é também pertinente que as normas sejam monitorizadas e se promova uma maior responsabilização do pessoal face a objectivos previamente acordados. O desafio será a mudança de atitudes, a generalização do compromisso com a qualidade.
Acreditamos que o programa de auditoria organizacional irá conduzir a uma redução dos custos da não qualidade mais dificilmente quantificáveis (como por exemplo, os relativos à insatisfação dos utentes) bem como dos relativos ao grau de eficiência e produtividade global. Será de esperar um incremento da eficiência (em virtude da melhoria do planeamento, da redução dos desperdícios e "eventos indesejáveis", da uniformização dos procedimentos) e da produtividade (em virtude da explicitação de funções, reforço de qualificação, respon-sabilização dos profissionais, redução dos acidentes e doenças profissionais). Portanto, o programa de auditoria organizacional / acreditação contribuirá para assegurar cuidados de qualidade com custos adequados.
A implementação deste programa irá traduzir-se em benefícios:
- para a comunidade - ao nível dos requisitos ambientais, da articulação inter-institucional, da acessibilidade aos cuidados de
saúde...
- para os utentes - ao nível da garantia de satisfação dos seus direitos e necessidades, da prestação dos cuidados de saúde, mais seguros e efectivos, da melhoria das amenidades...
- para os profissionais - ao nível da sua qualificação, segurança, comunicação...
- para a instituição - ao nível da organização e gestão e incremen-tando uma cultura de garantia de qualidade.
A adesão ao programa de auditoria organizacional/acreditação do K.F.H.Q.S. contribuirá para que o Hospital de São Teotónio-Viseu proporcione cuidados de saúde de qualidade e de forma integrada, para que se avaliem sistematicamente as estruturas, os processos e os resultados e para que os profissionais se interroguem continuamente sobre como poderiam fazer melhor.
Referências Bibliográficas:
(1) Boavista, Anabela; França, Margarida; Pisco, Luís; Ribeiro Luís: "Qualidade Organizacional - Protocolo IQS/HQS" - Instituto da Qualidade em Saúde, Setembro, 1999
(2) Charvet-Protat, Suzanne; Jarlier, Agnés; Préaubert, Nathalie:"Le Coût de la Qualité et la Non- Qualité à l´ Hôpital", Gestions Hospitaliéres - Novembro 1998, "Cahier nº 149":719-746
Bibliografia:
Christo, Filipa Homem: "Aplicar as ISO 9000 aos Serviços de Saúde", Qualidade-Junho 1995:27-33
Hoffman-Vollp, Elke: "Model Hospital: Best Pratice/A Vision", "Hospital-Vol. 3-"Issue" 3/2000: 22-25
Saturno, Pedro; Parra; Gascón:"Qué es y para que sirve un programa de Gestión de La Calidad?", Tratado de Calidad Asistencial, Universidad de Murcia, 1997:"Tomo 1-cap. 3
Agradecimentos:
Aos membros do Grupo Coordenador do Projecto de Acreditação: Dr. Jorge Oliveira Santos, Enf.º Belmiro Sequeira, Dra. Helena Pinho, Engº Maria da Conceição Azevedo, Dra. Rosa Amaral, Técnico Vítor Carmo; e ao Dr. António Quim Santos, pelos seus contributos para o desenvolvimento do Processo de Auditoria Organizacional/ Acreditação.
Maria José Gonçalves Santos
Administradora Hospitalar do
Hospital de São Teotónio-Viseu
Nota: Artigo elaborado com base na comunicação para a XII reunião do Hospital de Crianças Maria Pia
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