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O projecto dinâmico, de carácter sistémico, focando a sua acção numa das áreas mais sensíveis dos serviços de saúde - o atendimento ao utente -, com as últimas avaliações a decorrerem até finais do mês, chega ao fim o programa do Manual da Qualidade para a Admissão e Encaminhamento do Utente, experiência inovadora, com efeitos reveladores ao nível da globalização de uma cultura da qualidade, acarretando ganhos reais para as instituições que nele participaram. Liderado pelo Instituto Qualidade em Saúde (IQS), financiado através dos fundos comunitários, lançado há cerca de um ano pelo Ministério da Saúde, por intermédio das ARS (Administração Regional de Saúde), auditado pela SGS-ISC (International Certification Services), abrangendo 24 instituições de saúde (18 hospitais e 6 centros de saúde), espalhadas de norte a sul do país e interior, proporcionou formação a centenas de quadros hospitalares das áreas médica, administrativa e de enfermagem, implicou a iniciativa directa de centenas de profissionais mobilizados em equipas (grupos de qualidade), consumiu milhares de horas de trabalho em pesquisa e planeamento, exigiu dezenas de auditorias, encontros, reuniões, inquéritos sobre a avaliação dos serviços e do nível de satisfação dos utentes e um esforço acrescido por parte de todos os intervenientes, de forma a assegurar os meios humanos e materiais imprescindíveis ao sucesso da implementação do Manual. Estes são os números de sucesso do projecto.
Indispensável a uma prática de gestão baseada no controlo dos processos críticos e na medição dos seus resultados, tendo por objectivo assegurar melhorias no atendimento e encaminhamento de utentes dos serviços de saúde, inscrito numa estratégia de implementação de sistemas de gestão da qualidade, baseado num referencial credível (ISO 9000), são diversas as áreas contempladas pelo Manual da Qualidade - consulta externa, centros de dia, oncologia, diabetes, endocrinologia, maternidade, urgência, medicina nuclear, diabetes, pediatria, saúde materno/infantil, radiologia, patologia clínica, informação/atendimento, serviço de atendimento permanente e meios auxiliares de diagnóstico -, consoante as necessidades mais urgentes manifestadas pelas instituições abrangidas pelo programa. Implementado em tempo record, envolvendo a participação de médicos, professores universitários, administradores, chefias administrativas, directores de serviços, técnicos de informática e administrativos, contrariando as previsões mais pessimistas que de início o votavam ao fracasso, o Manual da Qualidade é hoje unanimemente reconhecido por todos os que nele participaram como um dos principais alicerces de uma política estruturada de qualidade na saúde em Portugal.
No encadeamento sequencial de trabalhos de divulgação sobre o Manual da Qualidade que a nossa revista tem vindo a publicar ao longo das derradeiras edições, a reportagem que hoje damos ao prelo aborda, entre outros assuntos, a implementação do programa em duas instituições hospitalares nortenhas - Hospital Distrital de Chaves (HDC), em Chaves, e Hospital da Senhora da Oliveira (HSO), em Guimarães -, reflectidas neste trabalho pelos membros das equipas que deram corpo e consistência ao projecto.
Mobilização
Duas cidades, dois hospitais, dois casos de sucesso, onde a implementação do Manual da Qualidade foi entendida de uma forma mais profunda, extrapolando com grande rigor as
metas fixadas pelo programa. De um lado o Hospital Distrital de Chaves, onde a experiência levada a cabo na consulta externa está a ser alargada ao serviço de urgências, do outro, o Hospital da Senhora da Oliveira (HSO), em Guimarães, a única entidade envolvida neste programa a elaborar um regulamento completo do serviço da consulta externa. Dois projectos, duas experiências, duas vivências, duas formas diferentes de abordar os problemas, uma mesma perspectiva sobre o Manual, sintetizada nas palavras do Dr. Luís Ferreira, Administrador-Delegado do Hospital da Senhora da Oliveira, que refere os riscos e as vantagens de um programa "que pelo seu efeito claramente sistémico pode culminar na existência de um renovado paradigma organizacional", mas que acarreta por si só um tal número de vantagens que não é possível circunscrevê-lo a
áreas restritas, "sem se correr o risco de subestimar as potencialidades do projecto, deitando à rua uma oportunidade única de alicerçar as bases para uma cultura global da qualidade". Tendo superado em muitos casos as expectativas iniciais, fundamentalmente no que respeita à extraordinária aderência, participação e interesse com que as equipas se envolveram no processo, o Manual "motivou e sensibilzou todos os colaboradores do hospital para a Qualidade, dotou a organização hospitalar de meios para implementar formas e regras capazes de serem validadas externa e internamente e desenvolveu os instrumentos necessários para a melhoria contínua do desempenho", refere.
Contudo, Guimarães e Chaves representam experiências a uma escala diferenciada e isso espelha-se na análise que cada um dos administradores faz do projecto. Em Chaves, à falta de indicadores dos níveis de satisfa
ção dos utentes, o discurso é ainda cauteloso. "As mudanças rápidas causam sempre alguma apreensão, é preciso dar tempo ao tempo". O Administrador Delegado do HDC, Dr. Carlos Gil, reconhece no entanto que o Manual "pôs toda a gente a reflectir e a questionar-se sobre o seu papel no âmbito de uma gestão orientada para a qualidade"; pesa os contras, "exigiu esforços acrescidos, representou custos, consumiu recursos, implicou o sacrifício de muita gente" e reflecte os prós, "porque a partir do momento em que os ganhos se traduzam em benefícios para os utentes, está plenamente justificado o elevado interesse que o projecto suscitou em todo nós, bem assim como o manifesto esforço dispendido para levar até ao fim esta iniciativa coroada de êxito".
Ponto de partida
Em Guimarães, onde a equipa da qualidade ousou ir ainda mais além, os indicadores apurados por um recente inquérito aos níveis de satisfação dos utentes da consulta externa fornecem novos elementos para uma avaliação mais correcta dos resultados do Manual da Qualidade. De acordo com o referido inquérito, reportando-se a Janeiro do corrente ano, os dados apurados revelam um grau de satisfação elevado por parte dos utentes - 60,9 por cento afirmavam-se satisfeitos e 7,6 por cento muito satisfeitos, contra 25,5 por cento pouco satisfeitos e 5,9 nada satisfeitos -, espelhando os ganhos alcançados com a implementação do projecto. Não obstante o manifesto optimismo evidenciado por estes indicadores, colhidos já numa fase de pós-implementação do Manual, o inquérito revela contudo outros dados que pelo seu valor devem constituir verdadeiro motivo de preocupação para o HSO, nomeadamente no que respeita aos tempos de espera relativos à marcação da consulta e ao atendimento. No primeiro caso mais de 65 por cento dos utentes acusaram um tempo de espera da ordem dos dois meses e 21,5 por cento superior a três meses; no segundo caso cerca de 95 por cento dos utentes queixaram-se dos tempos de espera e apenas 5 por cento confirmaram a realização da consulta dentro do horário previsto. Entre os que consideraram que a consulta não se realizou dentro do horário previsto, 35,4 por cento esperaram menos de trinta minutos para além da hora prevista, 25,5 por cento aguardaram entre trinta e sessenta minutos e a maioria, mais de 39 por cento foram obrigados a esperar mais de uma hora. Mais grave ainda é talvez o facto de 96 por cento de entre este universo de utentes referir a inexistência de informação e de qualquer explicação sobre o atraso da consulta como um factor de falta de qualidade dos serviços.
Para Luís Ferreira, os dados apurados pelo inquérito traduzem em parte o impacto da implementação do Manual da Qualidade, "mas são também o resultado de uma política orientada para a qualidade que tem vindo a ser desenvolvida e gradualmente aperfeiçoada no âmbito da gestão hospitalar do HSO". A dinâmica do projecto do Manual, sublinha, "tem a ver com tudo isto, com o que se vai aperfeiçoando à medida que o projecto vai evoluindo, o que me convence cada vez mais de que terá de ser este o ponto de partida para algo mais globalizante no que se refere a uma política estrutural de qualidade em saúde".
HSO ganha em articulação
Para além destes indicadores, o Administrador Delegado do HSO aponta um conjunto de outras mais-valias resultantes da implementação do Manual, entre as quais, "a dinamização dos níveis de satisfação dos clientes
e profissionais do hospital, a optimização das regras de atendimento na admissão e encaminhamento dos doentes, a cooperação entre os gestores da qualidade dos diversos serviços e a criação dos meios indispensáveis a fomentar formas e regras capazes de serem validadas externa e internamente, através de auditorias". Por fim, destaca a articulação do sistema da qualidade com o meio envolvente, "nomeadamente com os centros de saúde". Como exemplo aponta a criação da Unidade de Saúde Guimarães-Fafe (USGF), integrando os centros de saúde de Guimarães, Vizela, Taipas, Fafe, Cabeceiras de Basto, Celorico de Basto e as unidades hospitalares de Guimarães e Fafe, que não obstante remontar a 1999, uma época anterior à do programa, "apresenta, com a implementação do projecto do Manual, resultados significativamente mais positivos no campo da articulação entre os diversos parceiros que a integram, possibilitando a correcta identificação das necessidades de saúde dentro da área geográfica do hospital, permitindo encontrar soluções novas para velhos problemas, promovendo um melhor aproveitamento dos equipamentos e dos recursos humanos, a par de uma maior complementaridade e continuidade dos cuidados de saúde, melhoria das acessibilidades e, por
consequência, um aumento do nível de satisfação dos utentes". Como um dos reflexos mais positivos do Manual refere "a ausência de listas de espera para obtenção de consulta externa na maioria das valências hospitalares". Voltando a colocar a tónica no carácter sistémico do projecto, admite que há ainda um longo caminho a percorrer - alargamento das quotas de consulta externa a um maior número de especialidades médicas e das consultadorias aos centros de saúde, maior celeridade e rigor na circulação de informação e introdução da telemedicina -, o que na sua perspectiva implica "um aperfeiçoamento contínuo do modelo já desenvolvido, apostando vincadamente na eficácia do sistema e na introdução de novos aspectos que lhe confiram maior funcionalidade".
Inovar e poupar
As mais-valias não são apenas na área da admissão e encaminhamento do utente, mas também no da racionalização e aproveitamento dos recursos existentes, um campo onde o processo de implementação do Manual permitiu detectar erros e corrigi-los, desencadeando outros processos de rentabilização de meios, a exemplo do que aconteceu no Hospital Distrital de Chaves com o serviço de radiologia, "tendo sido possível romper de forma radical com os métodos tradicionais, permitindo ao hospital poupar umas largas centenas de contos por ano", sustenta Carlos Gil. Através de um processo simples e que facilmente pode ser adoptado por outro hospital, - desde que existam os meios indispensáveis para o fazer -, o hospital de Chaves conseguiu reduzir a zero os gastos com a emissão de películas no serviço de radiologia. A solução requer apenas uma mesa de digitalização e um programa informático, "de forma a permitir colocar a radiografia directamente na rede informática interna, sem necessidade de emitir película, num ambiente gráfico fabuloso que oferece ao médico a oportunidade de observações mais pormenorizadas e minuciosas, à distância do clique de um rato", sublinha. A solução implementada veio aliviar de um conjunto de procedimentos burocráticos os serviços administrativos e de radiologia no que diz respeito a emissão, transporte e arquivamento de películas, duplicação de radiografias, etc., "contou de início apenas com a adesão da ortopedia, mas em prol dos resultados alcançados, hoje, todos os outros departamentos estão a planear aderir a este sistema", reflecte.
E quanto a efeitos práticos, salienta a forma expedita encontrada para eliminar uma série de não conformidades detectadas durante a implementação do Manual, um processo evolutivo, aprimorado pela gradual informatização dos serviços que permitiu desburocratizar a consulta externa, "disponibilizando atempadamente informação, com três dias de antecedência, a partir de uma listagem de consultas por especialidade que o computador descarrega para a impressora todos os dias por volta da uma da madrugada, permitindo detectar falhas e corrigi-las antecipadamente, facto que dantes não se verificava". Sobre as vantagens do Manual destaca, "não foi apenas o facto de pôr a consulta externa a funcionar de uma forma racional, pensada, e com regras bem definidas, mas foi também o facto de outros serviços a juzante terem despertado para esta realidade e pretenderem avançar no campo da qualidade, nomeadamente os serviços de urgência".
Francisco Oliveira, chefe da repartição de pessoal do Hospital Distrital de Chaves e gestor do Manual, é talvez quem melhor pode reflectir as dificuldades surgidas no decorrer da implementação do Manual. "Não deparámos com problemas de maior, porque já antes havia grande preocupação com o factor qualidade por parte do pessoal administrativo", sustenta. Não esconde contudo os benefícios resultantes desta iniciativa, "sobretudo no que respeita à normalização de procedimentos no campo do encaminhamento dos utentes, o que permitiu uma maior responsabilização por parte do pessoal administrativo, conduzindo a uma maior transparência e celeridade no campo dos procedimentos, com ganhos quantificados para o utente". Admite, porém, sobretudo no que respeita à medição dos resultados, algumas falhas no processo, "que a curto prazo deverão ser colmatadas, através da realização de um inquérito de avaliação daa satisfação dos utentes".
Atrofiamento informático
Em todo este processo, a formação desempenhou um papel crucial. "Teve por finalidade envolver as pessoas no projecto", algo que nas palavras da Dra. Alice Chorão, membro do grupo da qualidade do HSO, "permitiu lançar as bases para o sucesso do projecto, desenvolvendo nos formandos uma sensibilização específica para as questões do Manual, contribuindo tambem em grande medida para a expansão do projecto, quer derivado à manifesta qualidade do plano de formação, quer em virtude do grande interesse manifestado pelos formandos, o que na minha perspectiva terá funcionado como uma espécie de bola de neve, que foi crescendo à medida que o Manual avançava no terreno, despoletando o interesse,
o entusiasmo e a mobilização das pessoas. É certo e sabido que hoje temos um sistema muito mais eficaz na área da admissão e do encaminhamento dos utentes da consulta externa, mas mais importante do que isso é o facto de com este projecto termos estabelecido as bases de uma cultura da qualidade e de se ter conseguido abrir novas portas e novos horizontes para a Qualidade em outras áreas hospitalares. A iniciativa é para continuar", remata.
Carlos Jorge Fernandes, auditor da SGS, reflecte outras mais-valias de carácter estrutural, "é uma porta que se abre nas traseiras para facilitar o fluxo de doentes, é uma parede que se derruba para tornar o serviço mais funcional, ou uma parede que se ergue a dividir gabinetes dantes partilhados por dois ou mais médicos, são muitas vezes coisas simples que se conseguem implementar sem grandes custos, mas cujos efeitos positivos são praticamente imediatos". E refere alguns exemplos, entre os quais destaca um caso por ele mesmo presenciado num dos centros de saúde onde o Manual tem vindo a ser implementado, uma situação que traduz de acordo com as suas palavras, "o espírito com que as pessoas abraçaram o projecto, reflectindo a seriedade desta iniciativa". O caso, explica, refere-se uma situação de desentendimento entre um funcionário administrativo do centro de saúde em questão e um utente transferido de um outro centro de saúde, tendo-se resolvido a situação recorrendo ao Manual da Qualidade, "sendo que o mais interessante de presenciar neste caso foi a forma como o administrativo conseguiu resolver o problema, tendo convencido o utente de que não tinha razão face ao exigido. Mas o mais interessante nesta questão foi a forma como o assunto também foi resolvido entre as duas instituições e o know-how que passou de um centro de saúde para o outro. Isto é a revelação pura e simples de que estamos perante um movimento imparável".
Apesar de tudo, Carlos Jorge Fernandes reconhece também alguns atrofiamentos no âmbito da implementação do Manual, "sobretudo no campo da informática, já que para além da falta de equipamentos e da fraca inoperância dos sistemas, há ainda que contar com a resistência de alguns médicos a este tipo de tecnologia". Em tom mais ou menos de brincadeira aponta para o absurdo dos centros de saúde com horário de abertura aos sábados, onde as consultas têm que ser marcadas à mão, "derivado a uma omissão do sistema informatizado de marcações, que não contempla a abertura dos centros de saúde aos sábados".
Globalizar
A reestruturação orientada no sentido de uma melhoria dos espaços físicos é também uma característica comum aos dois hospitais no âmbito do projecto do Manual, tendo ambos investido na remodelação das suas infra-estruturas com base no binómio funcionalidade/eficácia. Embora as obras não decorram de uma consequência directa da implementação do Manual, reflectem porém em grande parte um conjunto de necessidades identificadas pelos grupos da qualidade. Em Guimarães a opção foi por uma remodelação profunda do serviço de urgências, cujas obras ainda decorrem; em Chaves, soluções criativas, permitiram encontrar uma resposta mais célere às necessidades dos utentes, tendo sido implementadas um conjunto de obras de remodelação dos espaços que se traduziram por melhorias no acesso às urgências e uma maior funcionalidade no atendimento e encaminhamento do utente, a par de um maior conforto e privacidade para os doentes durante as consultas.
Uma outra solução imaginativa, à qual Fernanda Queiroga, enfermeira-chefe do Serviço de Urgência do HDC se refere com entusiasmo, reflecte uma melhor articulação entre as urgências e os restantes serviços, tendo-se desenvolvido a partir de uma acção de formação em "suporte básico de vida", - o a,e,i,o,u das emergências -, dirigida a todo o corpo médico e de enfermagem, completada por um circuito interno de emergência, "e pelo apetrechamento de todos os serviços com carros de emergência, devidamente protocolados e sempre prontos a serem utilizados". Uma espécie de 112 interno ligado às urgências, alerta a equipa de emergência médica para os casos de maior gravidade. Contudo, tal como explica Carlos Gil, "estas iniciativas já vêm detrás, inscrevem-se num plano da melhoria da qualidade assistencial que temos vindo a implementar ao longo dos últimos anos". Mas seria desonesto, reconhece, "se não admitissemos os efeitos positivos deste projecto. Naturalmente não vamos ficar por aqui. O Manual só faz sentido quando aplicado globalmente a toda a estrutura, pelo que o objectivo é estendê-lo a todos os outros serviços do hospital", entre os quais o aprovisionamento, referenciado por Carlos Gil como um dos serviços onde poderão ser mais significativos os ganhos relacionados com a implementação do Manual, "porque a Qualidade também tem a ver com desperdícios e neste aspecto o Manual pode melhorar as práticas, evitando o desperdício, rentabilizando o aprovisionamento".
Um outro ponto comum aos dois hospitais no âmbito do Manual da Qualidade reflecte a necessidade de avançar com este projecto até ao limite, o que significa estendê-lo a todos os serviços, com ambas as instituições a darem o salto qualitativo para os serviços de urgência, valendo-se do know-how adquirido pelas equipas da qualidade, pioneiras neste tipo de projectos. Em conclusão pode-se afirmar que não obstante o carácter experimental do projecto do Manual, a iniciativa conseguiu desenvolver o espírito de uma cultura de qualidade, a semente lançada à terra bravia pegou de raiz, cresceu, desenvolveu-se e transformou-se numa árvore frondosa, cujos frutos começam agora a amadurecer.
Qualidade amadurece no Hospital Senhora da Oliveira
Apoiando-se numa estratégia definida e mensurável para o curto prazo, o Grupo da Qualidade do HSO delineou recentemente um quadro de objectivos a implementar até finais de 2001. Das cinco medidas propostas pelo Grupo e aprovadas pelo Conselho de Administração do HSO, algumas constituem apenas um proforma para justificar práticas comuns já instituídas, nomeadamente no que se refere à aplicação de procedimentos de Qualidade e do cumprimento das instruções de trabalho na consulta externa, outras, vêm acrescentar um novo valor ao projecto do Manual, estabelecendo a realização obrigatória de auditorias internas bimestrais, com o objectivo de melhorar de forma continua o desempenho em regras da qualidade. A disponibilização dos fluxogramas em suporte informático e a divulgação interna integral do Manual da Qualidade por todos os membros do hospital, completam o quadro de objectivos a curto prazo do Grupo da Qualidade do HSO. O primeiro objectivo deverá concretizar-se até finais de Junho, o seguindo antes de Outubro.
Alguns dias após o anúncio destas medidas, o Grupo da Qualidade dava cumprimento a um dos pontos mais salientes do seu programa no campo da avaliação do cumprimento do Regulamento da Consulta Externa. Da análise aos pontos críticos do Regulamento (ler caixa "avaliação II do Regulamento da Consulta Externa do HSO), a Dra. Alice Chorão, membro da equipa da qualidade do hospital de Guimarães, conclui por um balanço positivo, "registando-se uma melhoria significativa dos indicadores em relação à primeira avaliação, anterior à Auditoria Externa", mas não deixa de reflectir o ainda "significativo número de não conformidades detectadas, que é necessário ir corrigindo com precisão a cada nova ava-liação que vier a ser feita".
O Grupo de Avaliação do Regulamento da Consulta Externa do HSO é composto pelo director da consulta externa, o administrador da área da consulta externa e o coordenador da qualidade. O Regulamento deverá ser revisto em Junho do próximo ano, mas até lá poderá ser ainda objecto de muitas correcções.
Avaliação II do Regulamento da Consulta Externa do HSO
A última análise dos pontos críticos do Regulamento da Consulta Externa do HSO data de 11 de Maio de 2001. Apresentamos a seguir, na integra, o relatório das conclusões produzidas pelo grupo responsável por esta avaliação.
Análise dos pontos críticos:
1. Meios e disponibilidades
1.1 É desejável manter o ponto 1.1, apesar das actuais dificuldades com assistentes administrativos disponíveis a partir das 17-18 horas.
1.2 Existem cadernos de "ocupação dos Consultórios de Consulta Externa" na posse do Grupo da Consulta Externa.
1.3 a 1.6 Tem sido cumprido.
2. Acesso aos Cuidados Hospitalares:
A gestão é condicionada pelo Mapa das Quotas.
3. Agendamento das consultas:
3.1 e 3.2 O cumprimento é dificultado pela rotatividade de muitos dos médicos que participam na Consulta Externa. O Hospital de Guimarães tem uma importante vertente de formação médica para profissionais de outros hospitais, nomeadamente em Internatos Complementares e de pós-graduação. Pretende-se melhorar a situação sem alterar o Regulamento.
3.3 Este ponto será substituído por: "existem cadernos de ocupação dos consultórios da Consulta Externa, actualizados nas reuniões previstas em 1.4, na posse do Grupo da Consulta Externa e Gabinete da Qualidade".
4.1.4 Não tem sido cumprido por três especialidades - Neurologia, Cirurgia Vascular e Pneumologia - pela existência de listas de espera, dependentes do quadro reduzido de médicos nessas especialidades.
4.3 Desmarcação de consultas:
Os pontos têm sido quase globalmente cumpridos, decorrente do conhecimento cada vez mais alargado do regulamento da Consulta Externa.
6.1 Este ponto traduz uma meta, que tem vindo a ser cumprida - há registos do aumento significativo de primeiras consultas.
6.2 Este ponto não se tem aplicado. Os Centros de Saúde seguem os doentes provenientes do Hospital, em tempo útil.
6.4 Este ponto está a ser cumprido e tende a ser melhorado com o acréscimo de benefícios que o Serviço de Apoio Médico - SAM - permite introduzir.
7. Consultadoria:
Discute-se a formalização do processo de Consultadoria por um protocolo mais simples. As especialidades de Ortopedia e Oftalmologia são de momento críticas na resposta possível, devido à elevada procura pelos Centros de saúde.
Hospital de Guimarães, 11 de Maio de 2001 - Grupo da Qualidade
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Guimarães e Chaves, dois hospitais - Senhora da Oliveira e Distrital de Chaves - sucesso comprovado na implementação do Manual da Qualidade
O Cliente
Bruno Alves, sociólogo, assessor do Manual da Qualidade no DHDC
O desenvolvimento da ideia de um mercado interno é, na perspectiva do sociológo Bruno Alves, assessor do Manual no HDC, um dos aspectos mais marcantes do projecto do Manual da Qualidade. "É um conceito que desenvolvemos na base da cadeia da qualidade, e parece-me ser algo que está a resultar em pleno nesta fase de implementação do projecto", reflecte. O conceito assenta no princípio do cliente, influenciando a filosofia de acção na prestação do serviço, "deste modo quando a consulta externa requisita os serviços do laboratório de análises clínicas, este, passa a ser o fornecedor da consulta externa e, aquela, por sua vez, o cliente do laboratório. O que daqui resulta em termos de mercado interno constitui um valor acrescentado, permitindo uma economia de tempo, rentabilização de meios e eficácia de processos". A tudo isto, Carlos Gil, Administrador-delegado, acrescenta alguns benefícios económicos, "anularam-se as perdas provocadas por erros de procedimento, aliviou-se a pressão sobre os principais prestadores internos, reduziram-se a zero a duplicação de procedimentos, normalizaram-se as práticas, e tudo isto tem vindo a contribuir para uma melhor racionalização dos recursos e tem permitido a obtenção progressiva de alguns ganhos financeiros".
Carlos Jorge Fernandes, coloca também a tónica dos benefícios do projecto na vertente do cliente. Na opinião daquele auditor da SGS, "uma das grandes virtudes do projecto foi sem dúvida o ter-se conseguido implementar no espírito dos serviços o conceito de cliente, uma cultura que até então não existia, mas que como todos sabemos é fundamental para o sucesso de qualquer política da qualidade". Apesar de tudo, reconhece alguns dos atrofiamentos com que o Manual se tem deparado, "respectivamente uma maior resistência à implementação de soluções por parte de alguns dos serviços de enfermagem", a par de alguma desconfiança do lado dos médicos relativamente aos efeitos práticos do projecto, sem no entanto deixar de assinalar as potencialidades deste projecto a longo prazo, estimando que cada vez mais instituições e profissionais de saúde venham a aderir ao projecto do Manual da Qualidade.
Equipa da Qualidade - Hospital Distrital de Chaves
O caminho da certificação
Conformidade versus certificação. Esta, terá sido possivelmente uma das questões que mais ensombrou desde a primeira hora o projecto do Manual da Qualidade. Contudo, agora que o processo está a chegar ao fim, diluem-se as críticas face aos resultados, sobretudo quando médicos, enfermeiros, gestores e outros profissionais de saúde que participaram no programa exprimem o seu interesse pelas práticas exercitadas e pela necessidade de expandir. adaptar e aperfeiçoar o Manual à generalidade dos serviços. Mas não há como dar viva voz às equipas que nele participaram, começando pelo sociólogo Bruno Alves, para quem as questões de certificação são de somenos importância, "porque o que é verdadeiramente importante são as sinergias alcançadas com este projecto, é o facto de se ter lançado a semente e de se ter conseguido alicerçar as bases para uma política de qualidade estruturada e global. A certificação é, do meu ponto de vista, uma questão de lana-caprina, cuja discussão não tem por enquanto grande cabimento, a não ser numa outra fase mais avançada do projecto, já que todos temos a consciência de que se trata de um processo por etapas, que ainda só agora começou a dar os seus primeiros passos e que certamente numa fase posterior evoluirá inevitavelmente no sentido da certificação". Carlos Gil reforça esta ideia:
"Não queremos um diploma apenas para afixar na parede. Não foi com esse espirito que aderimos ao projecto do Manual da Qualidade. O nosso objectivo foi sempre o de obter mais-valias significativas para os serviços do hospital. O que conta verdadeiramente para nós é o know-how adquirido e o conhecimento valorizado para podermos levar mais além esta experiência. Este é um processo que caminha inevitavelmente para a certificação, mas estou convencido que nesta primeira fase é muito mais importante uma declaração de conformidade do que propriamente uma certificação, a qual deve ser encarada como um incentivo à melhoria da qualidade e não como um fim em si mesmo". Opinião idêntica colhemos no hospital da Senhora da Oliveira, em Guimarães:
"Sem querer desvalorizar de conteúdo o significado de que estas coisas se revestem, já que a certificação é indubitavelmente um fim a atingir em todo este processo, o mais importante são os ganhos reais e efectivos alcançados com o Manual". Na perspectiva de Luís Ferreira, "o importante é que a partir daqui se caminhe no sentido de estender este projecto aos restantes serviços, globalizando a política de qualidade". E quanto às questões da certificação, reflecte, "parece-me de todo prudente a declaração de conformidade em relação a esta fase do projecto, porque isso vem também criar algum incentivo nos grupos da qualidade e pode ser tomado como uma garantia da continuação e do aperfeiçoamento contínuo do Manual".
Por fim, a opinião de um perito em qualidade - "é inevitável caminhar-se para um processo de certificação" -, Carlos Fernandes, o consultor da SGS, comunga da opinião comum - "tudo isto só faz sentido a um nível mais globalizante" -, e acredita que estamos no limiar de uma revolução da qualidade em saúde.
O princípio,
um organismo vivo
Anteriormente à elaboração do Manual da Qualidade, o grupo da Qualidade do H.S.O. de Guimarães decidiu elaborar e implementar o regulamento da Consulta Externa que aqui publicamos.
Regulamento do serviço da Consulta Externa, após a integração do Hospital Senhora da Oliveira na Unidade de Saúde de Guimarães / Fafe
Capítulo I
Definição dos serviços prestados
A Consulta Externa do Hospital da Senhora da Oliveira tem por finalidade a prestação de cuidados de saúde diferenciados correspondentes ao seu nível de diferenciação técnica e programados em regime de ambulatório.
Capítulo II
Objectivos
A Consulta Externa tem como principais objectivos:
1. Melhorar a articulação entre os diferentes níveis de cuidados, garantindo a sua continuidade e a sua prestação em tempo útil;
2. Racionalizar e maximizar a utilização dos recursos existentes, simplificando os procedimentos administrativos e adoptando-se uma correcta e mais justa acessibilidade dos utentes aos cuidados de saúde;
3. Promover níveis acrescidos de realização e satisfação dos profissionais com uma melhor e mais adequada racionalização das tarefas, e dos utentes através de uma melhor acessibilidade.
Capítulo III
Organização e funcionamento
1. Meios e disponibilidades
1.1 A Consulta Externa funciona das 8,30 ás 18,00 horas. Poderá eventualmente prestar serviço até às 20 horas, esgotadas que estejam as disponibilidades do período normal;
1.2 A Consulta Externa compreende um conjunto de Gabinetes de Consulta e Salas de Tratamento e Realização de Exames, com a sua ocupação presentemente actualizada. De modo a que utilização esteja sistematicamente optimizada e se conheça permanentemente a sua disponibilidade é obrigatória a informação de qualquer alteração surgida após a entrada em vigor deste Regulamento. As alterações devem ser comunicadas pelo Director do serviço ou responsável para a Consulta Externa de cada especialidade, dirigidas ao Director da Consulta Externa;
1.3 A Consulta tem como Responsável um médico, Director da Consulta Externa, competindo-lhe adoptar regras de planeamento, programação, coordenação de actividades e controle de recursos, zelando sempre pelo rigoroso cumprimento do presente Regulamento;
1.4 O Director da Consulta Externa promoverá reuniões semanais com o Administrador Hospitalar da respectiva área e com os Responsáveis Administrativos e de Enfermagem do Serviço da Consulta Externa;
1.5 A Consulta Externa integra o pessoal de enfermagem, técnico, administrativo e auxiliar a ele afecto. Relativamente ao pessoal médico
serão considerados os períodos horários que anualmente o Director de cada Serviço ou Responsável para a Consulta Externa de cada especialidade indicar ao Director da Consulta Externa, abrangendo todos os médicos da sua especialidade;
1.6 Os responsáveis do Serviço deverão na medida do possível paraticipar na selecção do pessoal referenciado e dar a sua concordância prévia relativamente às suas transferências, competindo-lhes ainda definir o respectivo regime de trabalho sem prejuízo da legislação em vigor.
2. Acesso aos cuidados hospitalares
2.1 A Consulta Externa adopta um sistema de inscrição, marcação e atendimento que lhe permita melhorar a organização, gestão e prestação de cuidados de saúde e que promova a transparência e equidade no acesso;
2.2 O acesso às consultas externas hospitalares por parte dos utentes do SNS provenientes dos Centros de saúde que integram a Unidade de Saúde Guimarães/Fafe (Guimarães, Vizela, Taipas, fafe, Cabeceiras de Basto e Celorico de Basto) pressupõe a marcação prévia da consulta no respectivo centro de Saúde de que é originário o utente;
2.3 Exceptuam-se as consultas de utentes de empresas e subsistemas não inscritos nos Centros de Saúde e cujo acesso se regulamenta em 4.1.3 e 4.1.4;
2.4 Exceptuam-se ainda as consultas urgentes, que necessitam de um parecer prévio do Responsável médico da respectiva especialidade;
2.5 O acesso dos utentes à Consulta Externa do HSO pressupõe a prévia apresentação do Cartão do Utente. A sua não apresentação implica para o utente o pagamento dos serviços, devendo o Hospital da Senhora da Oliveira debitar àquele a importância em causa, dentro dos 10 dias seguintes à realização da consulta e/ou exames.
3. Agendamento das consultas
3.1 Semestralmente, até 15 de Junho e 15 de Dezembro, serão aprovados pelo Director da Consulta Externa e imediatamente enviadas à Admissão de Doentes, as agendas das consultas de todas as especialidades, que deverão conter o número de quotas atribuídas aos Centros de Saúde que constituem a USGF, o número de outras Primeiras Consultas referidas no ponto 2.3 e o número de Consultas Subsequentes;
3.2 O Director do Serviço ou o Responsável para a Consulta Externa de cada especialidade deverá comunicar ao Director da Consulta Externa, semestralmente, até 1 de Junho e 1 de Dezembro, a programação das consultas da sua especialidade com as seguintes referências:
3.2.1 distribuição nominativa por gabinete, dia da semana e respectivo horário;
3.2.2 número de Primeiras Consultas (para quotas e situações do ponto 2.3) e número de Consultas Subsequentes, por médico;
3.3 Será entregue a cada um daqueles Responsáveis um dossier que contém a utilização actual dos gabinetes, de modo a terem acesso à disponibilidade existente e a melhor poderem contribuir na gestão dos mesmos;
3.4 É permitida a alteração às agendas, contudo o Director da Consulta Externa deverá ser informado pelo Director do Serviço ou Responsável para a Consulta de cada especialidade, com uma antecedência mínima de 10 dias;
3.5 A sua não comunicação no prazo anteriormente estipulado implicará a marcação das consultas de acordo com a última informação obtida.
4. Inscrição e marcação
4.1 Primeiras Consultas
4.1.1 A inscrição e marcação das consultas para os utentes do SNS originários da USGF é processada nos respectivos Centros de Saúde através de ligação informática e de acordo com o número de quotas previamente disponibilizadas por cada especialidade hospitalar, segundo a agenda referida nos pontos 3.1 e 3.2 e aberta pelo Hospital a cada um dos Centros, sucessivamente por períodos de 3 meses. Todas as primeiras consultas devem ser acompanhadas de informação clínica cumprindo os protocolos de exames clínicos propostos por cada especialidade. Quanto aos exames subsidiários pode o utente ser o portador, no dia da primeira consulta;
4.1.2 As situações em que os médicos dos Centros de Saúde tenham dúvidas quanto à necessidade de referenciar serão tratadas caso a caso, entre o médico do Centro de Saúde e o médico hospitalar Responsável pela Consulta de cada especialidade;
4.1.3 As restantes Primeiras Consultas indicadas no ponto 2.3 serão inscritas no serviço de Admissão de Doentes que, após após recepção dos documentos contendo a respectiva informação médica e administrativa, deverá proceder ao seu envio ao Director de Serviço ou Responsável para a Consulta de cada especialidade, através de protocolo conferido, datado e rubricado pelo Secretário do serviço;
4.1.4 Os pedidos referentes às consultas indicadas no ponto 2.3 serão analisados por aqueles Responsáveis que os deverão orientar por prioridade clínica, reenviando-os ao Serviço de Admissão de Doentes no prazo de 10 dias, com a indicação de marcação ou da não aceitação devidamente justificada;
4.1.5 O Serviço de Admissão de Doentes marcará as consultas de acordo com a disponibilidade da agenda de cada especialidade e devolverá aos respectivos Centros de Saúde os pedidos não autorizados, no prazo máximo de 8 dias;
4.1.6 O Serviço de Admissão de Doentes providenciará o envio ao utente de um postal, convocando-o para comparecer no dia e hora em que a primeira consulta será realizada, utilizando o critério de não marcação de mais de duas consultas no mesmo horário.
4.2 Consultas Subsquentes
4.2.1 A marcação de consultas subsequentes deverá ser feita com base no registo feito pelos médicos na Primeira Consulta;
4.2.2 Os utentes deverão ser informados da data de marcação pelo Serviço de Admissão de Doentes. Posteriormente será enviada uma convocatória ao utente com a indicação dia, hora e local da consulta;
4.2.3 Estando o utente a ser seguido no Hospital este assegurará a marcação de todas as consultas eventualmente necessárias, sendo considerada um Primeira Consulta o envio do utente da especialidade inicialmente referenciada para outra especialidade.
4.3 Desmarcação de consultas
4.3.1 As desmarcações das consultas deverão sempre ser comunicadas pelo médico titular da consulta aos Directores de Serviço ou responsáveis da Consulta de cada especialidade com proposta de distribuição dessas consultas marcadas;
4.3.2 Na impossibilidade de anular as consultas com atencedência devem aqueles Responsáveis recorrer a outros médicos do Serviço, evitando-se que os utentes saiam sem consulta;
4.3.3 Na impossibilidade de substituir o médi
co faltoso devem os responsáveis do Serviço em causa avisar os utentes e proceder à remarcação dessas consultas no prazo de 30 dias.
5. Marcação de Exames
5.1 O HSO através dos seus médicos requisitará directamente aos convencionados os exames que por qualquer motivo não possam ser realizados no Hospital, utilizando para o efeito o modelo 330.10;
5.2 Os exames enviados pelos cuidados primários serão obrigatoriamente devolvidos ao utente.
6. Alta Hospitalar
6.1 A permanência dos utentes na Consulta Externa Hospitalar deverá restrigir-se ao mínimo, para se garantir o máximo de primeiras consultas em tempo oportuno;
6.2 A referência dos doentes aos Centros de Saúde que compõem a USGF deverá ser feita directamente na agenda disponibilizada por aqueles Centros de saúde;
6.3 A referência dos restantes utentes deverá ser feita através da comunicação por fax ou correio, se aquela não puder realizar-se;
6.4 O médico da Consulta Externa assegurará ao médico assistente o envio de informação clínica, segundo o ponto 8.7, ficando o duplicado do modelo no Processo Clínico do Doente;
6.5 A alta dada ao utente implicará que a sua admissão futura fique sujeita às formalidades administrativas instituídas para uma primeira consulta
7. Consultadoria
7.1 Nos Centros de Saúde que compõem a USGF o Hospital deverá criar e incentivar a Consultadoria, realizada por médicos hospitalares;
7.2 Deverá haver registos das especialidades que prestam consultadoria, com indicação do médico, dia e hora e o Centro de Saúde onde esta é prestada;
7.3 Os Centros de Saúde, a pedido do Hospital, deverão fornecer informação trimestral sobre as consultas realizadas e os resultados obtidos.
8. Informação e Atendimento
8.1 A Assistência prestada na Consulta Externa deverá efectuar-se com respeito pelas regars de funcionamento instituídas;
8.2 A informação clínica das consultas marcadas directamente pelos Centros de Saúde deverá ser semanalmente entregue no Serviço de Admissão de Doentes, que providenciará a abertura dos processos clínicos até ao dia da consulta;
8.3 Os pedidos que não venham devidamente referenciados deverão ser registados, analisados e caso não estejam conformes com o estabelecido serão devolvidos aos Centros de Saúde de origem;
8.4 O Serviço de Admissão de Doentes fará o atendimento inicial do utente, devendo acautelar o rigoroso preenchimento dos dados administrativos e fornecer toda a informação solicitada pelo utente;
8.5 O Serviço de Admissão de Doentes certificar-se-á se os Processos Clínicos de todas as consultas a realizar e previamente registadas se encontram à disposição do médico;
8.6 O Serviço de Admissão de Doentes fará o registo dos processos clínicos pedidos extraordinariamente ao Arquivo Clínico, em resposta às sitauações apresentadas no ponto 2.4;
8.7 A informação clínica para o médico assistente deverá conter:
8.7.1 O diagnóstico clínico, tipo e duração de eventual capacidade;
8.7.2 Os exames complementares de diag
nóstico relevantes para a continuação do tratamento;
8.7.3 A evolução provável da situação clínica;
8.7.4 O tipo e duração de tratamento a realizar no ambulatório;
8.7.5 Se tem ou não consulta externa marcada;
8.7.6 As datas de admissão e alta da consulta hospitalar;
8.7.7 A consultadoria, proposta para o utente.
9. Processos Clínicos
9.1 As consultas previamente marcadas constarão de protocolo. Os processos clínicos serão entregues no dia anterior à realização da consulta, pelo Arquivo Clínico ao Serviço de admissão de Doentes;
9.2 Em relação aos processos que não se encontrem no Arquivo Clínico deverá este serviço providenciar a sua entrega imediata pelo anterior requisitante, que o deverá devolver rapidamente;
9.3 Os processos clínicos necessários para as consultas urgentes que não constam no protocolo serão pedidos extraordinariamente pelo Serviço de Admissão de Doentes, após certificação da justificação de urg~encia nos termos do ponto 2.4. Em caso afirmativo os processos deverão ser enviados atempadamente pelo Serviço de Arquivo Clínico;
9.4 Deverá fazer-se uma avaliação periódica dos pedidos urgentes, por especialidade e médico;
9.5 A devolução dos processos clínicos será protocolada;
9.6 O serviço de Admissão de Doentes juntará à folha de protocolo a requisição de cada processo que por interesse médico seja retido na consulta, requisição essa que deverá ser preenchida e assinada pelo interessado.
10. Listas de Espera
A Consulta Externa do HSO disporá de listas de espera por especialidade, para os pedidos que lhe surjam dos Centros de Saúde que não pertençam à USGF e dos pedidos considerados urgentes.
Capítulo IV
Projectos de Melhoria Contínua da Qualidade no serviço da Consulta Externa
1. Aos utentes da Consulta Externa será fornecida informação sobre os seus direitos e deveres nos Serviços de Saúde Hospitalares;
2. Serão criadas condições para a sua auscultação e participação na avaliação sobre a assistência prestada ou sobre a organização e melhoria constantes do funcionamento da Consulta Externa;
3. Serão todos os colaboradores da Consulta Externa envolvidas na contínua melhoria da qualidade dos serviços a prestar, fazendo-os participar no levantamento de situações em desconformidade com os princípios deste Regulamento ou com as boas práticas no relacionamento entre todos os profissionais envolvidos na Consulta Externa e no atendimento dos utentes, contribuindo para a prevenção de falhas e erros sistemáticos inerentes ao próprio sistema;
4. Será feito um Organigrama e um Fluxograma do Serviço da Consulta Externa identificando os seus responsáveis e as tarefas e responsabilidades que cabem a cada um;
5. Será dada uma especial atenção à informação e tratamento estatístico, com o objectivo de identificar potenciais ineficiências e desconformidades aos princípios gerais estabelecidos neste Regulamento no sentido de aumentar sempre que possível a oferta de cuidados de saúde e a satisfação dos profissionais e utentes que os utilizam.
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