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Normas e critérios para auto-avaliação
Segundo o Dr. Nuno Morujão, "o programa do Health Quality Service (HQS) é, basicamente, um processo de auto-avaliação usando como referência uma estrutura de normas organizativas, reconhecidas como constituindo determinados patamares de desenvolvimento da qualidade dos serviços de saúde. Os diversos critérios dessas normas estão classificados em três níveis - A,B e C - correspondendo cada um deles a um patamar de desenvolvimento da qualidade que se poderá designar, respectivamente, de: prática indispensável (A), boa prática (B) e prática excelente (C). Na primeira fase de implementação do programa (aquela em que nos encontramos), o objectivo é actuar no sentido de obter a conformidade com todos os critérios A". No Hospital Pedro Hispano já se realizou a primeira auto-avaliação, conduzida pelo Grupo de Qualidade.
Aplicação a toda a
estrutura organizativa
As normas King's Fund abarcam e aplicam-se a toda a estrutura organizativa do hospital. Para isso todos os responsáveis dos serviços, departamentos e comissões técnicas do HPH receberam um dossier nominal com todas as normas de aplicação obrigatória ao respectivo serviço, departamento ou comissão, lançadas numa base de dados que facilita a sua aplicação funcional, a partir de uma "Matriz de Aplicação" adaptada à realidade concreta do HPH.
A primeira auto-avaliação teve lugar cerca de um mês depois da reunião de lançamento do programa com todos os citados responsáveis, reunião esta que ocorreu a 16 de junho de 2000.
Nesta primeira auto-avaliação, que abrangeu cerca de 50% dos departamentos/ serviços/ comissões técnicas do hospital, 52,2 % dos critérios A (prática indispensável) foram considerados integralmente cumpridos (resposta Sim), contra 47,8 % dos critérios analisados em que se impõe obter melhorias (respostas Parcial- critério que está a ser cumprido parcialmente, e respostas Não- critério que não está a ser cumprido).
"Após o termo da auto-avaliação, procedemos a uma análise global pormenorizada dos resultados obtidos" afirma Nuno Morujão, "o que nos permitiu a definição de planos de acção nas áreas que constituem oportunidade de melhoria. Com a colaboração de alguns grupos de trabalho desenvolvemos diversas acções horizontais, entre as quais destaco as que se situam nas seguintes áreas:
- na área da Gestão Institucional, começando por obter a definição de uma estratégia de gestão de risco dentro da Unidade local de Saúde (ULS);
- na área da Gestão de Recursos, organizando, nomeadamente, um Plano de integração para todos os novos profissionais que vierem a integrar a ULS;
- na área dos Direitos e Necessidades dos Doentes, estabelecendo como prioridade a definição de uma política da organização no que se refere ao consentimento informado e no tocante aos cuidados terminais ou, a necessitar de cuidados paliativos;
- na área do Percurso do Doente, promovendo a compilação num documento único de tudo o que diz respeito à referenciação, acesso, admissão e saída/ alta de doentes do hospital
Para além destas, diversas outras accções foram levadas a efeito nos diferentes serviços com a colaboração de todos os profissionais que neles trabalham".
Esta foi no entanto uma primeira auto-avaliação, realizada numa fase ainda precoce do caminho que o Hospital Pedro Hispano terá de percorrer para, conforme a meta que traçou, obter a desejada acreditação no final de 2001.
Auto-avaliação no departamento de anestesiologia / bloco operatório
Reportando-nos agora ao Serviço de Anestesiologia e Bloco operatório, e
de acordo com dados fornecidos por Nuno Morujão em relação à primeira auto-avaliação que este departamento realizou, constatou-se que nos critérios referentes a Gestão de Recursos, Direitos e Necessidades do Doente, Serviço Médico e Norma específica para o Bloco operatório, as respostas Sim aos respectivos critérios era inferior a 60%, tendo por isso sido desencadeada uma análise mais aprofundada das áreas em que se identificaram oportunidades de melhoria. Os melhores resultados neste departamento verificaram-se no percurso do doente, cirurgia ambulatória e serviço de enfermagem (todos com um nível de cumprimento integral do critério acima dos 70%). De referir, no entanto, que todos os critérios sujeitos a avaliação neste departamento obtiveram valores acima dos melhores resultados obtidos na avaliação global (52,2%), à excepção dos direitos e necessidades do doente (51,5%). De acordo com o quadro II, no serviço de enfermagem não houve nenhum critério que fosse classificado como não estando a ser cumprido.
Plano de acção para as oportunidades de melhoria
O plano de acção completo elaborado para o serviço de anestesiologia e bloco operatório do HPH cobre 110 critérios, referentes a 14 normas, distribuídos por 27 áreas de intervenção.
De acordo com as normas King's Fund, as áreas de intervenção identificadas como aplicáveis ao departamento de anestesiologia/ bloco operatório são as seguintes: Acompanhantes; Auditoria clínica; Consentimento; Cuidados dos doentes terminais e paliativos; Dados do doente; Estrutura e responsabilidade de gestão; Formação contínua; Geral - os direitos do doente; Gestão da Saúde e Segurança; Gestão e Pessoal; Informação clínica; Informação sobre o serviço; Instalações e equipamentos; Melhoria da qualidade; Orientação e integração; Pessoal; Pessoas com incapacidade; Planeamento da saída/alta de um serviço; Plano de Acção; Política relativa a saída/ alta de um serviço; Políticas e procedimentos; Procedimentos cirúrgicos/ invasivos; Referenciação; Registos; Registos no processo clínico; Sistemas de informação; Trabalho de equipa.
Foco em três áreas de intervenção
De todas estas áreas de intervenção, seleccionámos três, a título de exemplo: auditoria clínica, melhoria da qualidade e políticas e procedimentos.
O quadro anexo indica de quem deve partir a iniciativa: se do director de serviço (DS), do Conselho de Administração (CA), do Enfermeiro-chefe (EC), do Gestor de Risco (GR) ou do Serviço de instalações e equipamentos (SIE). À direita estão listadas as accções e decisões a tomar ou a implementar.
Analisemos agora mais em promenor a área de intervenção auditoria clínica. Baseia-se na Norma 42 - serviço médico - ela própria com 34 critérios.
Dos 34 critérios da norma sobre Serviço Médico, os primeiros seis dizem respeito a estrutura e responsabilidade de gestão, os critérios 7 e 8 à gestão do desempenho. Dezassete critérios incidem sobre o apoio e supervisão de pessoal e sobre orientação e indução. Seguem-se seis critérios relativos a auditoria clínica, e os restantes 4 incidem sobre relatórios.
Prática indispensável,
para o nível A
Como explicou o Dr. Nuno Morujão, na actual fase de implementação do programa de acreditação hospitalar, somente se aplicam os critérios A (prática indispensável) das normas King's Fund. E nem todos os 34 critérios da norma do Serviço Médico (norma 42) são do nível A, havendo mesmo rubricas - como relatórios e gestão do desempenho - em que a totalidade dos subcritérios é de nível B ( boa prática) e não estão, por essa razão, em análise.
A auditoria clínica constitui um subgrupo de critérios da norma. Indicamos de seguida o enunciado da Norma King´s Fund para que os nossos leitores possam ter uma visão mais perceptível e mais completa do exemplo de aplicação funcional que seleccionámos e de que temos vindo a falar - e que o quadro aqui incluído retrata.
KF - 42.25 - todo o pessoal médico participa num programa regular de auditoria clínica - nível A
KF - 42.26 - existe um consultor nomeado, dentro de cada departamento, responsável pela organização e desenvolvimento de programas de auditoria - nível B
KF - 42.27 - a auditoria inclui uma abordagem estruturada para examinar os resultados a partir da perspectiva clínica - nível B
KF - 42.28 - reuniões de auditoria são mantidas regularmente - nível A
KF - 42.29 - conservam-se registos das reuniões de auditorias - nível A
KF - 42.30 - o anonimato dos doentes/ utentes e do clínico geral são mantidos durante o processo de auditoria - nível A.
Para alguns destes subcritérios a Norma King's Fund inclui uma
"orientação". Assim, por exemplo, o critério 42.29 contém a seguinte "orientação": estes (os registos) incluem, por exemplo, uma lista dos presentes, tópicos gerais discutidos, conclusões ou recomendações obtidas; e no critério 42.30 a "orientação" consiste no seguinte: ver a publicação General Medical Council, Duties of a Doctor, sobre confidencialidade.
Do critério à acção
Olhando para o quadro anexo é fácil depreender como é que os critérios 42.25, 42.28, 42.29 e 42.30 - os únicos exigíveis para uma acreditação de nível A - se traduziram no plano de acções do serviço de anestesia/ bloco operatório, sendo que o mesmo esclarece o que é da responsabilidade do Conselho de Administração, e o que é que o director do serviço deve cumprir e fazer cumprir para satisfazer estes critérios.
A sugestão de aproveitar o PQIP inscreve-se numa realidade particular deste hospital. É que o Hospital Pedro Hispano de Matosinhos é um dos oito hospitais portugueses que aderiram ao "Portugal Quality Indicator Project" (PQIP), promovido pelo Hospital de São Sebastião de Santa Maria da Feira.
No próximo número da Qualidade em Saúde iremos trazer aos nossos leitores toda a informação disponível sobre este outro importante projecto.
Procedimentos de verificação
do material de anestesia
O Grupo Coordenador da Qualidade do HPH tem a seu cargo a compilação de todos os documentos produzidos pelos grupos de trabalho constituídos para as diferentes áreas de intervenção, e que constituirão o "Manual de Políticas, Procedimentos e Protocolos do Hospital Pedro Hispano" documento orientador e regulador de toda a sua actividade organizacional. Um desses procedimentos diz respeito à verificação do material de anestesia. A pedido da Revista Qualidade em Saúde - e ainda que tenhamos sido alertados para o facto de que, independentemente deste programa de acreditação, as normas de boa prática anestésica assim o aconselham em qualquer lado - o Dr. Nuno Morujão seleccionou-o, com o objectivo de ilustrarmos, a uma escala de pormenor, como é que do plano se faz acção, da acção surge um procedimento, e do procedimento uma lista de verificação. Completa-se assim o desdobramento de uma sequência de aspectos da qualidade organizativa em meio hospitalar
Todo o equipamento a ser utilizado diariamente na realização de actos anestésicos deverá ser testado antes de iniciar a prática dos mesmos. Para o efeito seguir-se-ão os procedimentos registados no "modelo" de verificação anexo. As condutas a adoptar no caso de verificação de falhas são as que se passam a descriminar:
1. Qualquer deficiência detectada, para além do respectivo registo na folha de verificação, será motivo de acompanhamento até à respectiva correcção por parte da Sr.ª Enf. Chefe do Bloco Operatório, ou o elemento em que ela delegue essa responsabilidade.
2. A Enf. Chefe do Bloco Operatório (ou o elemento em que foi delegada a responsabilidade de controlo do Equipamento e Material de Anestesia) comunicará, por escrito ao Director do Bloco Operatório e Director do D. de Anestesiologia, a existência de qualquer deficiência que não foi corrigida num período de cinco dias, após ter sido detectada. Em tal caso deverá ser dada informação sobre o motivo da falta de correcção da deficiência encontrada.
3. Sem prejuízo do referido nos pontos anteriores, deverão ser adoptadas as seguintes condutas nos casos específicos enunciados:
3.1 Sistema de Exaustão
Se forem detectadas falhas nas conexões e/ou funcionamento do sistema de exaustão, e não sendo possível corrigir de imediato as deficiências encontradas:
a) se for possível proceder ao acto anestésico sem recurso a agentes anestésicos inalatórios, a intervenção deve realizar-se;
b) se não for possível proceder ao acto anestésico sem recurso a agentes anestésicos inalatórios, a intervenção deve ser realizada noutra sala eventualmente disponível e que esteja operacional;
c) Se não for possível proceder ao acto anestésico sem recurso a agentes anestésicos inalatórios e não houver a possibilidade referida na alínea b), a intervenção não deverá realizar-se.
3.2 Material de Ventilação de Reserva:
Se não existir material de ventilação de reserva na sala (Ambu), disponível durante todo o tempo, a intervenção não deve realizar-se.
3.3 Aspiração:
Se não existir sistema de aspiração funcionante na sala, com pressões de aspiração adequadas, a intervenção não deve realizar-se.
3.4 Vaporizador:
Se o vaporizador não estiver opera-cional, a intervenção só deverá realizar-se se puder ser utilizada técnica anestésica alternativa que o dispense.
3.5 Pressão na Rampa de Gases:
Qualquer anomalidade na rampa de gases implica a impossibilidade de funcionamento da sala
3.6 Ventilador:
Eventuais deficiências quanto às condições da cal sodada e/ou canister inviabilizam a realização de intervenções cirúrgicas em que não seja possível técnica alternativa que dispense o circuito fechado.
Deficiências encontradas nos outros itens de verificação do Ventilador inviabilizam a utilização do mesmo, pelo que não se deverá realizar qualquer acto anestésico em que o mesmo possa ser necessário;
3.7 Monitorização:
A existência de deficiências que inviabilizem a monitorização de ECG, TA não invasiva e Oximetria inviabilizam a realização de qualquer acto anestésico. A existência de deficiências que impossibilitem outro tipo de monitorização inviabilizará a realização de actos anestésicos para os quais o Anestesista os considere indispensáveis.
3.8 Carro de Anestesia:
A verificação de falhas nos itens referidos no carro de anestesia inviabiliza a realização do acto anestésico.
3.9 Material de Apoio:
A inexistência de um Desfribilador operacional em cada ala do Bloco Operatório (abrangendo, portanto, cinco salas), inviabiliza o funcionamento de todas as salas da respectiva ala. Quando se trate de posto de trabalho fora do Bloco Operatório, o mesmo princípio será aplicado se o Disfribilador que serve a área em que o referido posto de trabalho se situe não estiver operacional;
Deficiências de outro material de apoio poderão inviabilizar a realização de actos anestésicos para os quais se considerem indispensáveis.
4. Quando um Anestesista se veja obrigado a cancelar um acto anestésico, por motivo do disposto nestas directrizes, deverá comunicar o facto ao Director do D. de Anestesiologia.
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