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Evidência científica de base das Normas de Orientação Clínica: métodos de selecção
As NOCs mais válidas são as que se baseiam na evidência científica, pelo que neste capítulo irão apresentar-se - de maneira necessariamente superficial - os critérios e métodos necessários para seleccionar eficazmente a evidência científica, cuja validade irá ser avaliada criticamente para formulação das recomendações e respectiva inclusão no texto final (os leitores interessados poderão contactar o IQS, ou visitar a respectiva página na Internet - www.iqs.pt - para mais informações sobre este assunto).
As fontes mais importantes e completas para pesquisa da evidência podem encontrar-se nas bases de dados electrónicas de bibliografia médica.
Estas podem dividir-se em dois grandes grupos (QUADRO II):
• as bases de dados primárias, que são constituidas pelos estudos originais publicados nas revistas
científicas
• as bases de dados secundárias, que são constituidas por informação seleccionada das bases primárias pela sua qualidade metodológica ou por revisões sistematizadas dos dados primários
Pesquisa das bases de dados de bibliografia primária
A pesquisa da Medline (e da EMBASE, que é semelhante, e que não será discutida aqui) compreende vários passos, utilizando vários programas informáticos de pesquisa. Estes são numerosos, sendo caracterizados por grande facilidade de utilização, possuindo uma curva de aprendizagem relativamente pouco íngreme.
Os três mais populares são o WinSpirs da Silver Platter, o Ovid (que se utilizam como qualquer programa de pesquisa baseada nos conectores booleanos - E, OU, NÃO) e o Knowledge Finder, que é um programa que inclui inteligência artificial e logaritmos de pesquisa muito sofisticados.
Conforme a categoria (terapêutica, diagnóstico, prognóstico, etiologia, etc.), assim se deverá utilizar um dos diversos tipos de filtros de selecção. Estes filtros nada mais são do que um conjunto de instruções pré-determinadas e construidas de modo a que se possa obter o melhor resultado possível, quer em termos de quantidade, quer de qualidade. Com os filtros obtêm-se um menor número de estudos de maior qualidade metodológica.
Em termos práticos, são estes os passos que se devem tomar na selecção da evidência:
1. decidir que categoria de artigos se deseja procurar: terapêutica, diagnóstico, prognóstico, etc.
2. decidir que base de dados pesquisar: Medline, EMBASE, CINAHL, etc.
3. aplicar os filtros no software, habitualmente na janela respectiva de pesquisa, com as palavras-chave do assunto desejado (peptic ulcer + treatment, por ex.) no início do filtro (ver abaixo)
4. imprimir os resumos (abstracts) dos artigos assim conseguidos, para análise metodológica posterior
Os filtros, dos quais se apresentam alguns exemplos de seguida, são diferentes em termos da sua sensibilidade (definida como a proporção de estudos existentes na Medline que foram seleccionados pela sua boa qualidade - entendida como solidez científica + relevância), especificidade (definida como a proporção de estudos de fraca qualidade que ficaram de fora) e precisão (a proporção de todos os estudos retidos pela sua boa qualidade).
No QUADRO III exemplificam-se as caraterísticas das palavras-chave utilizadas para as diversas categorias de artigos. A Medline, que é compilada pela National Library of Medicine dos EUA, indexa cerca de 3.500 revistas médicas de 70 países; inclui presentemente cerca de 10 milhões de artigos e adiciona mensalmente cerca de
30.000 novos registos. A Medline existe sob 3 formatos: 1) papel impresso (chamada Index Medicus); 2) on-line na Internet (na WWW) e 3) em CD-ROM. Os artigos são indexados utilizando um Tesaurus restrito de termos médicos designados por MeSH (Medical Subject Headings); os indexadores atribuem um MeSH a cada artigo, refinando por vezes esta classificação com sub-headings (sub-termos), que são seleccionados de uma lista também restrita. Os MeSH são hierarquizados e é possível explodir um termo, incluindo desse modo todos os seus sub-termos: por exemplo, a frase "explode peptic ulcer disease" incluirá todos os artigos indexados sob a palavra "peptic ulcer disease ". Os indexadores marcam algumas palavras-chave (ou suas inferiores) com o sinal * e designam estas por "MJME" (no WinSpirs), significando que este termo é de particular relevância para o artigo em causa. Os artigos são pesquisáveis pelas respectivas palavras-chave (MeSH) com ou sem sub-termos incluidos, pelos autores e por palavras que apareçam no título ou no resumo e que se designam por "tw" (text word).
Os termos indicados no QUADRO III constituem a base de nos servimos para seleccionar os estudos utilizando meios informáticos.
Quando se pesquisa a Medline, devem ter-se em conta alguns pormenores importantes:
1. a indexação não é perfeita: por exemplo, nem todos os artigos mencionando "heart attack" estão indexados sob o MsSH equivalente ("myocardial infarction"); para que uma pesquisa seja compreensiva e completa deverão combinar-se palavras-chave com palavras de texto (tw)
2. a indexação é específica, isto é, um artigo sobre endocardite estará indexado sob o termo "endocar-ditis", não sob "heart disease" (embora, se se explodir "heart disease" encontrar-se-ão todos os artigos sobre endocardite, com mais 45.000 outros!!)
3. para se obterem resultados significativos dever-se-ão construir estratégias de pesquisa específicas para as necessidades, podendo estas ser alteradas com o decorrer da selecção, se necessário
4. apesar de possuir grandes dimensões, a Medline não inclui todos os artigos médicos publicados anualmente no mundo inteiro, pelo que poderá ser necessário pesquisar outras bases de dados biomédicas gerais ou específicas (BNI, ASSIA, CANCERLIT, CINAHL, CURRENT CONTENTS, EMBASE, PSYCLIT, SCIENCE CITATION INDEX, etc.)
Tal como se propõe nesta publicação, a pesquisa da evidência científica deverá concentrar-se na obtenção de bibliografia que seja válida e relevante e com importância clínica prática. Esta pesquisa tem obrigatoriamente de ser efectuada por meios informáticos, já que não há outra hipótese de se pesquisar de maneira prática e rápida informação com esta dimensão. Nos QUADROS seguintes (IV a VII) estão explicitadas as sintaxes dos diversos filtros, de acordo com a categoria respectiva: terapêutica, diagnóstico, prognóstico e etiologia/iatrogenia.
Pesquisa das bases de dados de bibliografia secundária
Como já foi indicado anteriormente, as bases de dados secundárias são constituidas por informação seleccionada das primárias pela sua qualidade metodológica sob a forma de artigos individuais resumidos e comentados ou por revisões sistematizadas dos ensaios primários (cujo exemplo mais importante é a Cochrane Library).
A Best Evidence é um programa informático que inclui a totalidade dos artigos contidos nas revistas Evidence-Based Medicine (desde 1995) e ACP Journal Club (que é um suplemento bimensal desde 1991 do Annals of Internal Medicine), revistas essas que são constituidas por artigos seleccionados por peritos e avaliados criticamente através de regras explícitas. Este programa inclui portanto os artigos originais de melhor qualidade - resumidos de forma idêntica - incluindo também alguns artigos que se apresentam soba forma de revisões sitematizadas.
Mas o que são revisões sistematizadas (RS) e em que diferem das revisões tradicionais (também chamadas narrativas)?
As características a que deve obedecer uma revisão para que se possa designar por sistematizada (ou sistemática) são, resumidamente, as seguintes:
• uma RS indica claramente o objectivo da revisão e define os critérios de inclusão e exclusão dos estudos (elegibilidade) que lhe servirão de base; este primeiro passo destina-se a aumentar a objectividade da RS e insulá-la de idiossincrasias do autor, através da indicação explícita das populações, intervenções, resultados finais e critérios metodológicos para inclusão dos estudos.
• uma RS pesquisa de maneira exaustiva e sistemática todos os estudos, seleccionando para inclusão final os que obedecem estritamente aos critérios de inclusão e exclusão definidos a priori; esta tarefa inclui: a) pesquisa -através de filtros de software específicos que incluem palavras-chave e pesquisa de texto livre em títulos e corpos dos artigos - das grandes bases de dados já referidas; b) contacto com os grupos de investigadores que se dedicam a uma determinada linha ou área de investigação; c) pedido de disponibilização à indústria farmacêutica (no caso de estudos terapêuticos) de estudos por esta apoiados e concluidos, mas não publicados; d) análise cuidadosa das bibliografias de artigos de revisão sobre a matéria em causa, para inclusão de estudos não detectados pelos outros métodos.
• uma RS analisa pormenoriza-damente as características de cada estudo individual, avalia criteriosamente as suas qualidades metodológicas (definidas por critérios explícitos) e constroi quadros com os dados/resultados próprios de cada estudo; para garantir consistência interna, todos os estudos são classificados e analisados detalhadamente pelo menos por dois investigadores, sendo as discrepâncias resolvidas em conjunto
com um terceiro perito; esta análise - que serve para determinar a validade dos ensaios primários - é particularmente importante, já que a variação de resultados encontrada entre os diversos estudos pode, por exemplo, ser devida a características dos respectivos designs (aleatorização dos doentes, ocultação, etc.) e não a diferenças objectivas nos resultados.
• uma RS aplica os critérios de elegibilidade e justifica eventuais exclusões de cada ensaio individual, discriminando em quadros próprios os estudos incluidos e excluidos, com sumários das respectivas características.
• uma RS colige de maneira exaustiva os resultados, contactando se necessário os investigadores responsáveis pelos estudos, na procura de dados não publicados
· uma RS analisa os resultados de maneira cuidadosa e pormenorizada; se apropriado (e possível) utiliza sinteses estatísticas sobre os dados, produzindo neste caso uma meta-análise.
• uma RS calcula análise de sensibilidade (sensitivity analysis) e análise de sub-grupos, se apropriado (e possível), já que pode ser importante conhecer os resultados de determinado tratamento em mulheres, em idosos ou em doentes com diversos graus de risco, por exemplo.
• uma RS prepara e publica um relatório estruturado da revisão que inclui definição dos respectivos objectivos, descrição pormenorizada dos materiais e métodos e apresentação detalhada e sintética dos resultados.
Quais as diferenças então que existem entre revisões tradicionais (também designadas por narrativas) e as RS? No QUADRO VIII estão comparadas algumas características que ajudam a diferenciar a estrutura metodológica de cada um destes tipos de revisões.
Presentemente, a organização que mais tem produzido revisões sistematizadas de alta qualidade é a Cochrane Collaboration.
A Cochrane Collaboration (CC) é uma organização internacional constituida por médicos, investigadores, administradores, gestores e profissionais variados da área da saúde assim como doentes e consumidores, num total de vários milhares de pessoas em todo o mundo.
A CC tem como objectivo principal a preparação, manutenção e disseminação de revisões sistematizadas e permanentemente actualizadas de RCTs (randomized controlled trials - ensaios aleatorizados e controlados) referentes a um vasto leque de patologias. Deste modo, a CC constitui-se numa fonte de informação organizada, independente, científicamente sólida e acessível a todos os parceiros envolvidos em decisões terapêuticas: os médicos em primeiro lugar, mas também outros prestadores de serviços como enfermeiros e paramédicos, assim como administradores e gestores de saúde, decisores políticos da área da saúde e os próprios doentes.
Os métodos de trabalho da CC estão padronizados, encontrando-se compilados em manual próprio (Handbook 1999) - que é justamente considerado uma das fontes mais aprofundadas e rigorosas sobre a metodologia da sintese da evidência científica - de modo a que a estrutura e a profundidade das revisões sitematizadas sejam tanto quanto possível análogas de doença para doença ou de país para país.
A CC publica o seu trabalho científico sob três modalidades: 1) em revistas médicas peer-reviewed; 2 ) sob forma electrónica, em CD-ROM, quatro vezes por ano; e 3) na Internet . Os CD ROMs - que se designam por Cochrane Library (CL) - incluem toda a produção da CC e podem ser adquiridos através da Internet acedendo à página http://www.updateusa.com. A CL é constituida por seis bases de dados, que podem ser acedidas por um motor comum de pesquisa incluido no CDROM e que estão assim constituidas (os números indicados referem-se ao CDROM Issue 2 de 2000):
• a Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), que se constitui como a mais importante fonte de informação, já que contém 1.533 revisões sistematizadas (795 completadas e 738 protocolos) preparadas segundo os princípios acima descritos; estas RS focam-se exclusivamente na área terapêutica, incluem inúmeras situações clínicas e todas apresentam uma estrutura de publicação comum constituida da seguinte maneira: objectivos, tipos de intervenção, população de doentes, resultados, análise dos designs dos estudos incluidos, fontes de pesquisa, critérios de avaliação, critérios de inclusão e de validade, modos de extracção dos dados dos estudos individuais, nº de estudos incluidos, modos de combinação destes, análise das diferenças entre eles, resultados da RS, informação económica, conclusões, palavras-chave e contactos com os autores. Estas revisões sistematizadas podem ser pesquisadas utilizando uma abordagem semelhante à da Medline, com as palavras chave MeSH ou texto livre. As actualizações processam-se 4 vezes por ano, com adições constantes de novas RS e actualização das já publicadas.
• a Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) inclui resumos estruturados de revisões sistematizadas provenientes de múltiplas origens, avaliadas criticamente por revisores do National Health Service Research and Development Center for Reviews and Dissemination da Universidade de York no Reino Unido; na sua última versão, estão disponíveis 2.433 resumos (1634 completos e 799 em curso).
• a Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL/CCTR) é uma base de dados de 263.777 ensaios prospectivos e controlados (CCTs - controlled clinical trials) e RCTs, seleccionados pela CC
nas duas bases de dados já referidas (Medline e EMBASE)
assim como directamente em revistas biomédicas; inclui ainda relatórios de comunicações de conferências e congressos não indexadas nas bases tradicionais.
• a Cochrane Review Methodology Database (CRMD) contém 1.312 artigos sobre a metodologia de produção de revisões sistematizadas e constitui a fonte científica sobre a qual se baseia a técnica de criação das RS.
• a Health Technology Assessment Database (HTA) é constituida por 1.769 estudos de avaliação de tecnologias da saúde, de origens diversas.
• a NHS Economic Evaluation Database (NHS-EED) é uma base de dados aparentada com a DARE e inclui 4.735 avaliações económicas sobre intervenções de saúde; estes estudos são constituidos por um sumário estruturado, uma avaliação qualitativa e implicações práticas para os sistemas de saúde.
A pesquisa da CC é feita através de software próprio, seguindo basicamente os mesmos passos metodológicos da Medline.
Para além da CL, claro que também se publicam RS na Medline. No QUADRO IX está descrito o respectivo filtro (em WinSpirs).
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