Projectos IQS

Manual da Qualidade para a admissão dos utentes

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 O projecto do Manual da Qua-
lidade na Admissão e Encaminhamento dos Utentes é um projecto que foi construído e implementado a partir de uma solicitação directa da Secretaria de Estado da Saúde.

A actual equipa ministerial da Saúde preconiza a rápida melhoria de todos os processos de atendimento e encaminhamento de doentes, numa perspectiva de melhoria do percurso do doente nos serviços de saúde no seu todo e a possibilidade de avaliar, a

curto prazo, de forma objectiva e independente, as práticas instituídas.

Uma vez definido o quadro de necessidades a satisfazer, o Instituto da Qualidade em Saúde (IQS) elaborou e propôs uma especificação de projecto que teve como pressupostos os seguintes aspectos:

• selecção de uma metodologia de gestão da qualidade que pudesse vir a ser aplicada no controlo dos processos críticos do percurso do
doente, desde a sua admissão até à sua alta;

• adopção de uma Norma de referência, universalmente aceite, para a gestão e garantia da qualidade, e com adequação à saúde já demonstrada: neste caso a Norma NP/ EN/ ISO 9002;

• possibilidade de auditoria independente aos, a curto prazo, procedimentos de gestão da qualidade.

Este projecto vai começar, como o próprio nome indica, pelo primeiro contacto do utente com a instituição de saúde, mas deverá ser encarado

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como parte do futuro Manual de Qualidade de toda a organização.

Em que consiste o projecto

O projecto Manual da Qualidade no atendimento e encaminhamento de utentes tem como objectivo melhorar o atendimento e encaminhamento dos utentes dos serviços de saúde, começando por lhes assegurar conformidade com princípios de gestão - e garantia - da qualidade desde o primeiro contacto com os serviços de saúde.

A criação de procedimentos de qualidade no percurso do doente é indispensável a uma prática de gestão baseada no controlo dos processos críticos e na medição dos seus resultados. Esta avaliação tem de incidir, não só sobre a percepção que o utente tem em relação ao seu nível de satisfação, mas também sobre o desempenho objectivo da organização face ao nível de qualidade aceitável que a gestão definiu e aos objectivos de qualidade que se propõe atingir.

A nova mentalidade de serviço que se tem vindo a criar, centrada sobre o cliente e baseada numa atitude mais humana, é indispensável. Mas são os pormenores técnicos de desenho e gestão do processo de serviço que marcam a diferença entre um serviço medíocre e um serviço excelente.

Com este projecto pretende-se estabelecer procedimentos conformes e sem falhas para a marcação, identificação, registo, acolhimento, admissão propriamente dita, fornecimento de informações, orientações e instruções e encaminhamento dos utentes para os serviços subsequentes do percurso do doente, ou - se for caso disso - para serviços alternativos no exterior da organização.

O Manual da Qualidade na Admissão e Encaminhamento dos utentes, insere-se numa estratégia de implementação de sistemas de gestão da qualidade nas instituições de saúde que as ajudem a fazer bem à primeira vez e sempre, a dizer o que fazem, como o fazem e quem faz o quê e a fazer o que dizem estar a fazer. Através da implementação de sistemas formais de gestão da qualidade, baseados num referencial credível - e ele próprio em permanente actualização (neste caso o referencial ISO 9000)- pretende-se eliminar falhas, omissões, atrasos e a repetição inútil de actividades sem valor acrescentado.

Objectivos do Projecto

1. Optimizar as regras do atendimento na admissão e encaminhamento dos utentes.

Perspectiva do cidadão/cliente

Padrão: todos os utentes, ao chegar ao Serviço de atendimento, têm possibilidade de inscrição ou marcação/ de atendimento atempado/ de encaminhamento seguro / e de informações correctas e precisas.

2. Dotar os profissionais de um instrumento de trabalho para apoiar o desempenho das suas funções.

Perspectiva do colaborador interno

Padrão: todos os prestadores do serviço têm um suporte técnico e documentado para desempenho das suas funções sem falhas.

3. Apoiar os gestores na definição de processos especificados e documentados.

Perspectiva da gestão

Padrão: Referencial adaptado à missão da organização que garanta conformidade dos processos e possibilidade de desencadear acções correctivas e preventivas atempadas.

4. Dotar a organização dos meios, regras, e formas de actuação capazes de serem avaliadas interna e externamente pelas partes interessadas

Perspectiva do interesse público

Padrão: Poder aferir a capacidade de resposta no domínio de intervenção do projecto através de auditoria independente.

Etapas do Projecto

FASE I - Lançamento

ETAPA 0

• Apresentação e aprovação do projecto pelo Ministério da Saúde

1ª ETAPA

• Reunião com Secretário de Estado da Saúde e Presidentes das ARS.
(Janeiro 2000)

2ª ETAPA

• Designação dos Responsáveis Regionais do projecto pelas ARS.
(Janeiro 2000)

3ª ETAPA

• Apresentação do projecto e sensibilização aos responsáveis regionais
designados pelas ARS. (31/01 e 01/ 02 / 2000 no IQS)

4ª ETAPA

• Selecção pelas ARS das unidades de saúde de cada ARS para integração
no projecto

• Reuniões das ARS com Conselhos de Administração das unidades de saúde
seleccionadas (02/ 02 até 25/02/ 2000)

5ª ETAPA

• Indicação pelos Conselhos de Administração das unidades seleccionadas de
quais os Serviços de cada unidade que irão aplicar o Manual e seus gestores
e assessores (25/02 até 31/ 03)

• Preparação da Formação pelo IQS ( 20/02 até 31/03/ 2000)

FASE II - Aquisição de Conhecimentos

6ª ETAPA

A) - Formação de base dos Actores do projecto

Módulo I - (1 e ½ dias em Abril - Maio - Junho 2000)

B) - Formação elementar nos elementos do protótipo do Manual

Módulo II - (2 dias em Abril - Maio - Junho 2000)

C) - Desenvolvimento da formação para a elaboração dos procedimentos
do Manual

Módulo III - (2 e 1/2 dias em Maio - Junho - Julho 2000)

FASE III - Operacionalização de Conhecimentos

7ª ETAPA

• Aplicação e Acompanhamento na preparação do plano de acção e dúvidas
na construção do Manual. - (de 01 / 07 a 31/ 10/ 2000)

FASE IV - Avaliação dos Resultados

8ª ETAPA

• Avaliação/ Medida da conformidade

• Auditoria aos Procedimentos (Novembro de 2000)

9ª ETAPA

• Questionário de satisfação aos utentes (Janeiro de 2001)

10ª ETAPA

• Workshop de avaliação global e apresentação do relatório final do projecto
com a presença da Senhora Ministra da Saúde - (Março de 2001)

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A revisão permanente dos objectivos e procedimentos do sistema de qualidade, levada a cabo pelo órgão de gestão máxima da instituição, visa assegurar que o Manual de procedimentos de qualidade a criar seja efectivamente um instrumento facilitador do trabalho e não mais um entrave burocrático.

Quem desenvolve
o projecto

Cada ARS nomeou o seu grupo regional de acompanhamento, que tem como missão dinamizar o trabalho que os profissionais envolvidos vão desenvolver no terreno, apoiar os gestores do Manual no seu trabalho e assegurar que as instituições seleccionadas reúnem as condições necessárias à implementação do projecto e que o fazem eficazmente.

Cada instituição seleccionada para o projecto tem um Gestor do Manual nomeado pelo director do hospital ou centro de saúde, que é responsável por criar as instruções e procedimentos do sistema, fazê-los aprovar, acompanhar a sua implementação e actualização, criar um sistema de acções correctivas e preventivas e preparar a revisão regular do sistema após auditoria.

O projecto desenvolve-se em quatro fases.

Criar um sistema de qualidade é tarefa básica, essencial. Quaisquer que sejam os resultados desta primeira aproximação, os serviços de saúde não poderão sobreviver, por muito mais tempo, sem sistemas formais de qualidade

Unidades do Projecto

ARS Norte

Instituições seleccionadas Serviço onde se aplica

• H. Viana do Castelo - Consulta externa

- Cirurgia do ambulatório

- Centro de dia

- Oncologia

• Hospital de Guimarães - Consulta externa

- Maternidade

• Hospital de Chaves - Consulta externa

- Urgência

• Hospital de S.João - Departamento do ambulatório

• Hospital Maria Pia - Consulta externa

- Cirurgia do ambulatório

• Hospital de Bragança - Consulta externa

- Radiologia

- Patologia Clínica

- Urgência

• C. Saúde da Carvalhosa - duas extensões de saúde

• C. Saúde da Póvoa de Varzim - três extensões de saúde

ARS Centro

• Hospitais da Univ. de Coimbra - Lab. Medicina Nuclear

- Cons. externa Endocrinologia

• Centro Hospitalar de Coimbra - Hospital de Dia de diabetes

• Hospital de Stº André - Leiria - Urgência Pediátrica

• Hospital Visc. Salreu - Estarreja - Radiologia

• Hospital N. Srª Assunção - Seia - Consulta externa

• C. Saúde da Figueira da Foz - Extensão de saúde Quiaios

ARS LVT

• H. Curry Cabral - Urgência

- Consulta externa

• H. Santa Maria - Urgência

• H. S. Francisco Xavier - Urgência

- Consulta externa

• H. S. José - Urgência

• H. Pulido Valente - Consulta externa

• H. Santarém - Informação / atendimento

- Urgência

• Hospital de Setúbal - Urgência

- Consulta externa

- S. Materno/ Infantil

• C. Saúde de Benfica - extensão de Carnide

- extensão Marechal Carmona

ARS Alentejo

• Hospital de Beja - c. externa

• Hospital de Elvas - urgência

• C. Saúde de Évora - unidade um

ARS Algarve

• Hospital de Faro - Urgência

- Consulta externa

- Meios auxiliares de Diagnóstico

• C. Saúde Vila Real de Stº António - Ambulatório

- SAP

A terceira fase consiste na operacionalização do projecto no terreno, o que significa criar o Manual, aprová-lo e implementar os seus procedimentos, como rotina, nos serviços e instituições seleccionadas.

A monitorização do grau de implementação e dos resultados obtidos com a criação deste Manual ( Fase IV do projecto) faz-se através de:

• questionário aos utentes;

• auditoria aos procedimentos e práticas instituídas.

Esta auditoria será feita por uma entidade externa, independente e qualificada para realizar auditorias a sistemas de qualidade.

O conteúdo do Manual

Num sistema de gestão da qualidade, concebido de acordo com as Normas indicadas como Normas de referência (NP EN 29004-2 e NP EN ISO 9002), existe uma hierarquia documental.

O Manual de Qualidade, propriamente dito, é o documento de nível 1 e contém a política e objectivos da qualidade, as responsabilidades, autoridade e requisitos mínimos de qualificação para as diferentes funções com impacto directo na qualidade, a organização da função qualidade, a descrição do sistema de qualidade da organização e ainda uma descrição breve de como a organização cumpre os requisitos do sistema.

Estes requisitos são depois desenvolvidos e detalhados nos procedimentos de garantia da qualidade que constituem o que muitas organizações designam por Manual de Procedimentos, o documento de nível 2.

Os procedimentos do sistema desdobram-se em instruções de trabalho, instruções de controlo da qualidade, instruções de teste ou ensaio, que já serão documentos de nível 3, pois têm como função descrever em promenor como se realiza uma determinada actividade.

Para cada área da organização, pode ser criado um Manual sectorial que contém tipicamente:

• a política da qualidade aprovada para a organização como um todo;

• os objectivos de qualidade e de desempenho desdobrados para essa área específica;

• a sequência de actividades dos processos dessa área, muitas vezes representadas em fluxograma ou diagrama de processo;

• as funções, responsabilidade, autoridade e requisitos mínimos de qualificação para as pessoas da área em questão;

A fase de lançamento do projecto (fase I) está terminada. Decorreu de Janeiro a Março de 2000. Começou com a apresentação do projecto aos presidentes das cinco ARS's pelo senhor Secretário de Estado da Saúde. Na sequência dessa apresentação, cada ARS decidiu quais as Instituições da respectiva ARS que deveriam ser envolvidas no projecto (quadro III). Os critérios que presidiram a esta selecção foram da total responsabilidade de cada ARS. A única condição posta foi a de não inclusão, neste projecto, de hospitais já envolvidos ou a envolver, no curto prazo, no projecto King's Fund.

Após a selecção das instituições pelas ARS e as reuniões que estas promoveram com os respectivos Conselhos de Administração (CA), foi a vez destes seleccionarem os serviços dentro da respectiva Instituição onde se iniciaria o projecto. Coube-lhes ainda nomear o Gestor do Manual e, sempre que necessário, os seus assessores de projecto.

Durante este processo, coube ao IQS preparar a fase seguinte, de formação dos profissionais envolvidos.

A segunda fase está em curso e é a chamada fase de aquisição de conhecimentos.

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  Responsabilidades

• É da responsabilidade do Responsável Máximo do Serviço aprovar, institucionalizar e acompanhar a aplicação do Manual da Qualidade nos seus Serviços.

• É da responsabilidade do Responsável Máximo do Serviço assegurar os meios para a aplicação do Manual da Qualidade nos seus Serviços.

• É da responsabilidade do Responsável Máximo do Serviço a revisão do sistema por forma a detectar áreas/problema e oportunidades de melhoria decorrentes da aplicação do Manual da Qualidade aos seus Serviços.

• É da responsabilidade do Gestor do Manual da Qualidade a elaboração/verificação dos documentos e dados necessários à boa utilização do Manual da Qualidade (depois de ouvidas as pessoas directamente implicadas) e a gestão do Manual da Qualidade no que respeita à sua distribuição e actualização.

• É da responsabilidade das Chefias Administrativas a formação das pessoas directamente implicadas na aplicação dos procedimentos de qualidade da admissão/inscrição/encaminhamento e a monitorização da conformidade e eficácia com que estão a ser aplicadas as instruções de trabalho do Manual da Qualidade.

• É da responsabilidade de todas as Chefias Médicas, de Enfermagem e dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica a transmissão da informação sobre as necessárias "interfaces" com as disposições do Manual da Qualidade às pessoas que coordenam

• É da responsabilidade de todas as pessoas implicadas a aplicação das orientações e instruções de trabalho do Manual da Qualidade.

• os procedimentos do sistema da qualidade que lhe dizem particularmente respeito, e todos os que atravessam horizontalmente toda a organização, como sejam:

• o controlo de documentos e de registos da qualidade;

• o controlo de não-conformidades;

• acções correctivas e preventivas;

• as instruções de trabalho que pormenorizam como se fazem as actividades-chave da área:

• os registos e impressos utilizados;

• quaisquer outros elementos considerados importantes.

Por outro lado, ainda não estão activos procedimentos de identificação de ocorrências e não-conformidades dos processos e procedimentos para implementação - eficaz - de acções correctivas e preventivas com vista à não re-ocorrência de falhas e à melhoria contínua.

Os procedimentos que permitem a rastreabilidade das decisões tomadas ao longo de todo o percurso do doente não são utilizados de forma sistemática e a utilização de ferramentas básicas da qualidade para a identificação e resolução de problemas só agora começa a emergir.

A definição das responsabilidades e autoridade de todos os intervenientes que interagem com o doente ao longo do seu percurso no serviço de saúde é muitas vezes omissa ou confusa.

O processo de formação

O processo de aquisição de conhecimentos iniciou-se na ARS Norte. Nesta, como em todas as outras ARS, foram chamados para formação os gestores do Manual, os seus assessores - quando designados - e elementos da gestão de topo das organizações - directamente envolvidos no projecto - que quisessem acompanhar o processo formativo.

A pronta resposta dada pelo grupo regional Norte, o seu empenho, e a capacidade demonstrada em mobilizar profissionais e gestão de topo das instituições seleccionadas, fez com que nestas primeiras acções de formação participarem 35 profissionais dos seis hospitais e dos dois centros de saúde desta Região. A Região Centro contou com 20 pessoas em formação, de um universo de cinco hospitais e um centro de saúde. A Região de Lisboa e Vale do Tejo foi a primeira região a terminar os três módulos de formação em sala e os 19 profissionais já formados - organizados em torno dos seus Gestores do Manual - puderam, desde logo, começar a desenhar o diagrama do processo de atendimento nos seus serviços. Por razões logísticas, as últimas Regiões a envolver foram as do Alentejo e do Algarve, tendo sido seleccionados, para formação, 19 profissionais destas duas Regiões.

Aquilo que se designou por Manual da Qualidade na Admissão e Encaminhamento dos utentes, não é mais do que um Manual sectorial criado para a área da admissão de doentes. Basicamente, o seu conteúdo é o que ficou acima descrito.

Na maior parte das instituições de saúde, ainda não está formalizada a política de qualidade - compromisso imprescindível da gestão de topo.

Protótipo de Manual

Linhas de orientação

I - Aprovação

II - Lista de detentores / tomada de conhecimento

III - Política da qualidade / objectivos da qualidade

IV - Organigrama Funcional e hierarquica

V - Lista de Siglas e rúbricas

VI - Fluxograma do serviço

VII - Planificação da qualidade / responsabilidades

VIII - Descrição de funções / requisitos mínimos

IX - Procedimentos gerais / instruções de trabalho

X - Impressos / registos / carimbos / etiquetas / terceiros

• os procedimentos do sistema da qualidade que lhe dizem particularmente respeito, e todos os que atravessam horizontalmente toda a organização, como sejam:

• o controlo de documentos e de registos da qualidade;

• o controlo de não-conformidades;

• acções correctivas e preventivas;

• as instruções de trabalho que pormenorizam como se fazem as actividades-chave da área:

• os registos e impressos utilizados;

• quaisquer outros elementos considerados importantes.

Aquilo que se designou por Manual da Qualidade na Admissão e Encaminhamento dos utentes, não é mais do que um Manual sectorial criado para a área da admissão de doentes. Basicamente, o seu conteúdo é o que ficou acima descrito.

Na maior parte das instituições de saúde, ainda não está formalizada a política de qualidade - compromisso imprescindível da gestão de topo.

Projectos IQS

Após seis dias de formação em sala, pretende-se que os Gestores do Manual estejam familiarizados com as regras de elaboração de procedimentos do sistema da qualidade, que os possam iniciar ou proceder à compilação dos já existentes, que tenham claro o que é o fluxograma das actividades do serviço e o desenhem - uma vez ouvidos todos os intervenientes do processo - e que se sintam preparados para colaborar com a gestão de topo na elaboração da política de qualidade da instituição, que tem de ser formalmente aprovada pelo respectivo director.

A construção do Manual de atendimento e a implementação no terreno das práticas que dele decorrem, será acompanhada por um apoio personalizado de formação/acção, o mais próximo possível das diferentes instituições, com recurso a assessores externos altamente qualificados, seleccionados pelo IQS.

A supervisão deste processo, a nível regional, é assegurada pelos responsáveis regionais nomeados pelas ARS, suportados pelos seus Conselhos de Administração. A orientação concep-tual do projecto, a nível nacional, caberá à task-force nomeada pela Secretaria de Estado da Saúde, coordenada tecnicamente pelo IQS.

Como prosseguir com o projecto?

Os meios alocados a este projecto foram até agora bastante reduzidos.

Os meios necessários para o poder levar a bom porto são de três ordens:

Primeiro: implicação visível e manifestação pública e institucional do interesse dos responsáveis máximos das Administrações Regionais de Saúde e dos órgãos de tutela, que permitam enquadrar o esforço que vai ser pedido a todos os intervenientes e assegurar os meios humanos e materiais necessários.

Segundo: capacidade de liderança por parte da equipa de pilotagem, para que em nenhum momento as pessoas se sintam perdidas e para que seja possível corrigir desvios de orientação em tempo real.

Terceiro: criteriosa seleccção de formadores e assessores externos, a quem se pede que dêm o máximo do seu know-how em muito pouco tempo, a um custo optimizado e com um grau de eficácia muito elevado.

A eficácia das decisões tomadas depende ainda da forma como foram seleccionados os profissionais envolvidos. Se a sua selecção tiver sido, também ela, criteriosa e adequada, a primeira auditoria aos procedimentos, a realizar em finais deste ano, demonstrá-lo-á.

Nos casos em que não o tiver sido, o projecto está desde já condenado ao fracasso. Como o estará em todos os casos em que não houver um envolvimento directo da gestão.

Constituirão exemplo a seguir os serviços de saúde em que houve determinação e empenho da gestão de topo, clareza nos critérios que presidiram à escolha do gestor do Manual, capacidade de liderança do gestor e prestadores convencidos de que viver com menos erros e omissões é viver melhor nas suas organizações.

Espera-os o reconhecimento público do seu esforço de qualidade.

O que se pretende fazer não é executar um projecto da tutela, por melhor que seja. Está-se a criar, isso sim, sis

temas de gestão da qualidade, porque a tutela identificou a necessidade de garantir mais e melhor qualidade aos cidadãos seus clientes.

Criar um sistema de qualidade é tarefa básica, essencial. Quaisquer que sejam os resultados desta primeira aproximação, os serviços de saúde não poderão sobreviver, por muito mais tempo, sem sistemas formais de qualidade.

O desgaste do improviso, o desperdício que representa corrigir erros e falhas, o atropelo dos legítimos anseios dos clientes das instituições, a ausência de reconhecimento pelo trabalho bem feito e a arbitrariedade - que já ninguém suporta - assim o exigem.

Este é um primeiro e pequeno passo nesse sentido. Suficientemente pequeno para que as ineficiências do próprio projecto possam ser corrigidas a tempo e antes que se transforme num sugadoro de recursos.

É, ao mesmo tempo, um passo suficientemente grande, para criar uma nova cultura de exigência e rigor.

Equipa do Projecto

Filipa Homem Christo - Coordenadora

Drª Antonieta Baião

Drª Fernanda Dias

Drª Ilda Palos

Prof. Dr. Pedro Ferreira