Criança com Suspeita de Maus Tratos

A. Sinais suspeitos de maus tratos físicos                         

B. Atitude Imediata no Serviço de Urgência

C. Suspeita de Abuso Sexual                                             

D. Indicações para internamento hospitalar                     

E. Contactos    

F. Ficha de Maus Tratos   (Doc. em PDF)                                                                  

A. Sinais suspeitos de maus tratos físicos :

1. Traumatismos e lesões inexplicáveis, duvidosas ou impossíveis de justificar pela história que a família conta:

2. Lesões bilaterais, simétricas e geométricas, localizadas em zonas protegidas do corpo;

3. Equimoses de diferentes colorações em zonas como nádegas, genitais e dorso das mãos

4. Queimaduras com padrão definido (cigarros, ferro de engomar)

5. Fracturas crâneo, costelas, ou metafisárias e em espiral nos ossos longos

6. Atraso na ida ao médico; procura de hospitais diferentes em cada episódio

7. Lactente com irritabilidade permanente e hemorragias punctiformes do fundo do olho (síndrome da criança abanada)

8. Comportamento anormal da criança (por ex docilidade excessiva)

9. Sinais suspeitos de abuso sexual - ver C

B. Atitude Imediata no Serviço de Urgência (SU):

1. O que é importante:

Manter um ambiente calmo e privacidade, sem nunca assustar a criança/jovem;

Tentar colher o maior número de dados que identifiquem a criança e os seus responsáveis:

moradas, telefones, escola, directora de turma, ATL;

Identificar quem acompanha a criança com morada, telefone, trabalho...;

Não fazer juízos de valor ou tentar confirmar a suspeita.

2. Participação do episódio de maus tratos

A família deve participar o mau trato à Polícia Judiciária – Agente de Segurança Pública

de serviço  no posto mais próximo ou ao Tribunal de Menores.

Os maus tratos e o abuso sexual constituem crimes públicos pelo que a denúncia é uma obrigação legal dos profissionais de saúde (art 242 nº1b Código Processo Penal).

3. Papel dos diferentes profissionais :

3.1. Enfermeiro que recebe a criança

3.1.1 Nos SU em que há triagem de enfermagem, classificar como “laranja”;

3.1.2. Colher o maior número de dados que permitam localizar e contactar a criança e responsáveis/testemunhas ; ouvir os pais ou possíveis agressores numa atitude neutra;

3.1.3. Registar exaustivamente todos os dados colhidos, sem elaborar juízos de valor;

3.1.4. Chamar imediatamente um pediatra da equipa de urgência ;

3.1.5. Se houver necessidade de tratamentos imediatos (ex: feridas sangrantes), levar a criança para a sala de tratamentos e chamar o pediatra antes de iniciar cuidados ;

3.2. Pediatra ( Não obrigatoriamente o chefe de equipa )

3.2.1. Colher história sucinta; tentar colher alguma informação sobre situações anteriores;

saber se há outras crianças em risco;

3.2.2. Observação pormenorizada; se dados de observação positivos tentar colher provas: por exemplo fotografia das lesões;

3.2.3. Pedir todos os meios auxiliares de diagnóstico que possam confirmar a agressão /

negligência : RX, análises;

3.2.4. Sempre que necessário, pedir observação ou confirmação por outras especialidades (Cirurgião pediatra, ORL, Oftalmologia, Neurologia ou Ortopedia)

3.2.5. Ponderar contacto com o perito da Medicina Legal nas cidades em que haja IML;

3.2.6. Preencher a ficha de Maus Tratos (em Anexo - Ficha)

- A ficha deve estar na secretária de unidade

- Após preenchimento mais completo possível, pedir à secretária para fotocopiar;

- A cópia é entregue ao Enfermeiro Chefe que a coloca em dossier próprio ;

- O original é colocado em envelope fechado e entregue à Assistente Social no próprio dia ou no dia seguinte pela Secretária de Unidade;

3.2.7. Chamar a assistente social: (deve constar neste protocolo o BIP e o horário em que se encontra no Hospital)

3.2.8. Avaliar Risco ( em conjunto com os outros profissionais ) – com base na cronicidade da situação, na proximidade do agressor, no risco de recidiva, no risco de vida, no risco de trauma psicológico...

3.4. Assistente Social

3.4.1. Caracterizar o contexto familiar, social e económico da criança.

3.4.2. Iniciar o diálogo possível com os adultos responsáveis pela criança.

3.4.3. Colher o maior número possível de dados da criança e adultos responsáveis.

3.4.4 Avaliar o risco em que o menor se encontra.

3.4.5. Avaliar o conjunto de dados recolhidos com a família e a criança ou jovem (se tiver

idade para tal envolvimento) com vista a delinear um projecto de intervenção.

3.4.6 Procurar ir ao encontro das necessidades identificadas pelos intervenientes com o

objectivo principal de fazer cessar a situação de perigo.

3.4.7. Determinar as medidas a adoptar tendo em vista minorar as consequências, diminuir o risco da recidiva e reintegrar o menor na família.

3.4.8. Elaborar Relatório Social pormenorizado da situação.

3.4.9. Sinalizar/participar a situação com todo o historial às E.C.M.I.J. (Entidades com Competência em Matéria de Infância e Juventude), à C.P.C.J. (Comissão de Protecção de Crianças e Jovens) do concelho da área de residência, Polícia ou Tribunal.

À AS compete ainda:

3.4.10. Promover o apoio psicossocial e acompanhamento social ao menor e à família,

auxiliando-os no desenvolvimento de um projecto de vida;

3.4.11. Mediar o relacionamento na família e desta com as instituições e com a sociedade

local;

3.4.12 Informar e sensibilizar o menor quando estiver em causa a sua retirada da família;

3.4.13 Informar e sensibilizar o menor, sempre que possível, para a realização de exames

médicos ou para audiências em Tribunal.

3.4.14. Elaborar Relatórios Sociais para órgãos criminais sempre que se justifique.

3.4.15. Articular com todos os restantes profissionais envolvidos, estando disponível para

participar em reuniões de discussão de caso.

3.5. Psicólogo / Pedopsiquiatra

Sempre que haja no hospital equipa de psicologia / pedopsiquiatria, deve ser chamada

para avaliar e ajudar a criança em todos estes passos.

C. Suspeita de Abuso Sexual

1. Aspectos específicos

1.1 A colheita da História e a observação devem ser realizadas apenas uma vez.

Na área de Lisboa, Porto e Coimbra, deve sempre chamar-se o perito do Instituto de Medicina Legal (IML) . O TM do perito de chamada deve constar deste protocolo.

Nos concelhos em que não é possível a observação pelo perito do IML, os pediatras devem ter formação nesta matéria de modo a ser possível a realização do exame nas condições requeridas

1.2 O exame deve ser realizado < 72h ( e de preferência 48h) após o abuso;

1.3 Preferencialmente deverá ser realizado no IML onde existem o ambiente e material

mais adequados; no entanto, se não é possível esperar pelo dia seguinte, o exame

deverá ser realizado no hospital, em local com o máximo de privacidade e calma;

2. Sinais de abuso sexual

2.1 Inequívocos

- Presença de esperma no corpo do menor;

- Lesões traumáticas específicas na região do ânus, pénis, vagina

- Gravidez, doenças sexualmente transmissíveis

2.2 Sinais suspeitos

- Leucorreia persistente ou recorrente;

- Ruborização/ inflamação/ petéquias/ atrofia cutâneas perineais e/ou perianais;

-  Lacerações ou fissuras; hemorragias;

- Lesões no pénis: edema / erosão / balanite / parafimose;

- Presença de sangue de outra pessoa ou substâncias estranhas ( lubrificantes) no

corpo do menor;

-  Infecções urinárias de repetição; doenças sexualmente transmissíveis ( sobretudo

gonorreia ou sífilis não congénita);

2.3 Alterações do comportamento :

- Qualquer perturbação funcional ( anorexia, bulimia, terrores nocturnos, dores

abdominais recorrentes, incontinência dos esfíncteres);

- Obediência exagerada aos adultos, preocupação em agradar;

-  Pouco interesse no relacionamento com outras crianças;

- Condutas sexualizadas, comportamento agressivo;

- Comportamentos bizarros em adolescentes : dormirem vestidas com a roupa de dia,

ocultação dos sinais de feminilidade;

3. Colheita de vestígios físicos ou biológicos :

Em 63% dos casos de abuso sexual estes exames são negativos.

Esta recolha deve ser realizada durante o exame objectivo da criança e sempre que possível pelo perito do IML.

Deve incluir :

- Estudos de Genética e Medicina Forense

- Exames laboratoriais para estudo de DNA

- Exames para detecção de doenças sexualmente transmissíveis:

1º à data do episódio; 2º 7 – 14 dias após; 3º 3 a 6 meses depois; 4º 2 anos depois

- Exames toxicológicos

- Estudos de Genética e Medicina Forense

4. Contracepção de Emergência

Indicações :

Abuso sexual com relação sexual não protegida há menos de 72h;

Último período menstrual de características normais;

Se não houve relações não protegidas desde a última menstruação;

Método Contraceptivo de Emergência :

1 – Norlevo ( 0.75mg levonorgestrel) 1cp 12/12h, 2x ( mais eficaz, menos efeitos

acessórios)

2 – Tetragynon (0.1mg etilestradiol+ 0,5mg levonorgestrel) 1cp 12/12h 2x

Nota : a eficácia é maior ( em ambos os métodos ) se o 1º comprimido for tomado

nas 1ªs 24h posteriores à relação sexual e é baixa se tomado mais de 48h depois.

D. Indicações para internamento hospitalar

1. Indicações

1.1. Clínica – lesões orgânicas que obriguem a internamento;

1.2. Protecção imediata e urgente da criança: pela gravidade do mau trato, pelo risco de

recidiva nas próximas horas, pela pouca fiabilidade dos adultos responsáveis como

protectores da criança;

1.3. Risco de recidiva do mau trato nas próximas horas : por um historial repetido, pela proximidade do agressor ( se cohabita com a criança ), pela pouca fiabilidade dos adultos responsáveis;

1.4. Necessidade psiquiátrica de retirar a criança do ambiente familiar.

2. Como proceder :

2.1Explicar aos pais a necessidade de internamento; usar todos os esforços para convencer os pais sem ter de recorrer a diligências legais (forçar a gravidade clínica da situação);

2.2 Se os pais se continuarem a opor ao internamento mas a equipa de saúde entender que está indicado, contactar a Comissão de Protecção da Criança e Jovem ou o Tribunal de Família e Menores (Procurador da República de turno) da área de residência, que enviará um fax a apoiar a decisão da equipa de saúde.

4. Local de Internamento:

4.1 Enfermaria: Sempre que possível, por oferecer um ambiente mais calmo e seguro.

4.2 Unidade de Internameto de Curta Duração:

      - enquanto aguarda a Assistente Social, por um período inferior a 12h, por exemplo quando a criança é internada durante a noite ;

      - enquanto se reunem todos os elementos para esclarecimento da situação

      - quando a família concorda em se dirigir à Comissão de Protecção da Criança e

Jovem, a criança pode ficar a aguardar na UICD.

D. Contactos

BIP da Assistente Social –

BIP do Pediatra -

Comissão de Protecção da Criança e Jovem local -

Durante o horário normal, 9 às 16.30, o contacto deve ser feito pela Assistente Social;

Tribunal de Família e Menores : (Procurador da República de turno) –

a partir das 16.30, o contacto pode efectuar-se através do Posto da Polícia.

Perito do Instituto de Medicina Legal de Lisboa

< 17h : 21 8811800

> 17h : 917288312

Polícia de Segurança Pública

Tel ---- Ext----

Os telefones do DIAPP e do Tribunal da Comarca também podem ser úteis para

contactar o curador :

DIAPP: 21 3182200

Tribunal da Comarca de:

Tel--- TM----

Outros Contactos Úteis - no protocolo devem constar ainda todos os telefones que o serviço considerar importantes

Documento elaborado em 2005 por HI Almeida, M Barros

Adaptado em Janeiro 2006 pela CNSCA